Wyjaśnienia w sprawie obrzęków limfatycznych

Przeczytałem opublikowany w Pulsie Medycyny nr 3/2005 artykuł pt. "Rośnie liczba obrzęków limfatycznych z przyczyn jatrogennych". Jego treść zmusza mnie do przesłania mojego komentarza, ponieważ w artykule zawarte jest szereg nieścisłości mogących mieć niewłaściwe implikacje kliniczne. Mój tekst nie jest krytyką, a raczej wyjaśnieniem i uaktualnieniem niektórych kwestii, również dla uspokojenia chorych.
1. Tytuł artykułu sugeruje zwiększanie się liczby obrzęków limfatycznych z powodów jatrogennych, a więc związanych z leczeniem. Ponieważ jatrogenny kojarzy się najczęściej, aczkolwiek niewłaściwie, z błędem lekarskim, zręczniej byłoby napisać "jako następstwo leczenia chirurgicznego i radioterapii". Semantyczne sformułowanie tytułu to sprawa redakcji.
2. Niewłaściwe jest przesłanie "rośnie liczba obrzęków...". Zwiększa się bezwzględna liczba przypadków, ponieważ wzrasta bezwzględna liczba chorych. Jest więcej ludzi i ma miejsce wcześniejsze rozpoznanie nowotworów. Natomiast procent przypadków z obrzękiem się zmniejsza w następstwie postępu we wczesnym rozpoznaniu i leczeniu obrzęków. Metoda usuwania guza jedynie z naczyniem limfatycznym i węzłem drenującym tkankę guza (tzw. sentinel node), bez radykalnej dyssekcji, zdecydowanie obniżyły częstość obrzęków. Chorzy ci nie wymagają radioterapii odpowiedzialnej za późne występowanie obrzęków. Do tego wczesne stosowanie antybiotyków dla przeciwdziałania zmianom infekcyjnym w ranie operacyjnej oraz terapii uciskowej dodatkowo obniżają częstość powikłań obrzękowych.
3. Obrzęki limfatyczne idiopatyczne nie są następstwem "anomalii naczyń chłonnych". Anomalie to wady wrodzone, wyrażające się pod postacią choroby Milroya i in. Obrzęki, o których mowa w artykule, to nabyte zmiany w początkowych (kapilarnych) naczyniach chłonnych.
4. Filarioza była według dawnych poglądów przyczyną obrzęków limfatycznych. Obecnie wiadomo, iż główną przyczyną są infekcje odstopowe drobnoustrojami środowiska u ludzi chodzących całe życie boso.
5. Ćwiczenia rehabilitacyjne służą usunięciu nadmiaru płynu tkankowego (obrzękowego) drogą przestrzeni tkankowych i okołonaczyniowych. Nie można tą metodą "poprawić funkcjonowania naczyń limfatycznych", które są niestety niedrożne.
6. Czynnikiem etiologicznym głównego powikłania, jakim jest dermatolymphangioadenitis - DLA (nazwa autorstwa W. L. Olszewskiego w Międzynarodowym Towarzystwie Limfologicznym) są nie "paciorkowce", lecz mieszana flora skóry stopy, a głównie Staphylococcus epidermidis. Ta różnica jest niezwykle ważna dla chorego i lekarza, ponieważ paciorkowce wywołujące różę są niezwykle wirulentne, podczas gdy stafylokoki skórne bardzo łatwo kontroluje się za pomocą penicyliny.
7. Opracowany przeze mnie i cytowany przez autora artykułu protokół leczenia i zapobiegania nawrotom DLA musi być poprawiony. Nie należy stosować debecyliny co 30 dni, a jedynie co 18-21 dni. W 4. tygodniu po ostatnim podaniu poziom penicyliny u chorego jest zerowy i w tym okresie mamy około 10 proc. nawrotów, podczas gdy w 3. tygodniu jedynie 2 proc.
Obecnie mamy w Polsce szacunkowo kilkadziesiąt tysięcy chorych z obrzękami w następstwie uszkodzenia naczyń limfatycznych z różnych przyczyn, w tym 3-5 tysięcy po operacjach z powodu nowotworów. Jest to problem wymagający upublicznienia. Aczkolwiek obrzęk limfatyczny nie jest chorobą śmiertelną (jedynie promille śmiertelnych powikłań septycznych), to czyni z chorych pełnych inwalidów, a przecież przeżywalność po leczeniu nowotworów zwiększa się.