Leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charakteru schorzenia. Jeżeli stosowana na danym etapie terapia przestaje być skuteczna, tzn. nie jest osiągana docelowa dla danego pacjenta wartość HbA1c, należy przejść do kolejnego etapu.

Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2 pozostaje metformina lub, w rzadkich przypadkach, u osoby bez nadwagi, z zachowaną funkcją komórek beta — z pochodną sulfonylomocznika. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych metforminy, głównie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, należy jej stosowanie rozpoczynać od małych dawek i stopniowo dochodzić do tolerowanej maksymalnej.

Równolegle z proponowaną farmakoterapią należy pacjentowi zalecić modyfikację stylu życia (redukcję masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej do 30-45 minut dziennie), zmniejszenie kaloryczności posiłków.

Kolejne etapy postępowania

W przypadku nietolerancji metforminy albo przeciwwskazań do jej stosowania dopuszczalne są w tej chwili cztery rozwiązania terapeutyczne. O ile zastosowanie pochodnych sulfonylomocznika czy tzw. leków z osi inkretynowej, czyli gliptyn, było już w poprzednich zaleceniach, to nowością jest wprowadzenie jako leku pierwszego rzutu inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (inhibitory SGLT2) i pioglitazonu. „Są pewne wyraźnie opisane w zaleceniach ograniczenia, ale wachlarz możliwości mamy szerszy” — zauważa prof. Jacek Sieradzki z Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

Specjaliści sugerują, że inhibitory DPP-4 i inhibitory SGLT-2 powinny być preferowane u osób z otyłością lub dużym ryzykiem związanym z występowaniem niedocukrzeń, a agonisty PPARg nie należy stosować u osób z niewydolnością serca.

Skuteczność terapeutyczną wdrożonego leczenia doustnego można ocenić dopiero po kilku tygodniach jej stosowania.

Kolejnym etapem w przypadku nieskuteczności monoterapii metforminą jest zastosowanie terapii doustnej skojarzonej. Jako drugi lek należy do metforminy dołączyć pochodną sulfonylomocznika, lek inkretynowy (inhibitor DPP-4 lub agonistę receptora GLP-1), inhibitor SGLT2 lub agonistę PPARg.

W razie dalszych niepowodzeń w leczeniu zaleca się terapię trójlekową z zastosowaniem metforminy (zawsze) i dwóch innych leków o różnych mechanizmach działania.

W poprzednich zaleceniach rekomendowano terapię metforminą w skojarzeniu z dwoma wstrzyknięciami insuliny (bazowej lub mieszanek insulinowych) lub terapię metforminą w skojarzeniu z intensywną insulinoterapią. Nowością w  przypadku nieskuteczności takiej terapii jest zalecenie zastosowania dodatkowego leku hipoglikemizującego: inkretynowego albo gliptyny, albo inhibitora SGLT-2, albo pioglitazonu bądź kilku z tych leków.

Nowo wprowadzone leki mają też swoje niekorzystne działania, dlatego w wytycznych opisano sytuacje ograniczające ich zastosowanie. Na przykład pioglitazon — w związku z gromadzeniem płynów — nie powinien być stosowany w niewydolności serca, a także przy kłopotach z wątrobą. „Co ciekawe, rekomendowane w 2014 roku glitazony nie są nowymi lekami, ale wcześniej były traktowane bez entuzjazmu. Tymczasem to leki, które trafiają w bardzo ważny mechanizm powstawania cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność, i rzeczywiście wpływają na nią, poprawiając wrażliwość” — wyjaśnia prof. Sieradzki. Wiele wskazuje na to, że już niedługo będą to leki powszechnie stosowane. „Rzeczywiście są skuteczne, obniżają hemoglobinę glikowaną i co ważne — sprzyjają utracie masy ciała, w obserwacjach półrocznych nawet do 2,5 kg. Wszystko wskazuje więc na to, że są to leki przydatne i zakotwiczą się w naszym schemacie postępowania” — uważa specjalista.

Chirurgia metaboliczna

Nowością w wytycznych PTD są zabiegi bariatryczne. Zaleca się, by kwalifikacja do nich miała charakter wielodyscyplinarny, co zapewnia także dobór właściwej techniki. W skład takiego zespołu powinien wchodzić diabetolog i chirurg ogólny z dużym doświadczeniem w zakresie chirurgii metabolicznej, ale rekomenduje się, by udział w postępowaniu kwalifikacyjnym brał także kardiolog, pulmonolog, psycholog lub psychiatra, anestezjolog i dietetyk.

Zabieg z zakresu chirurgii metabolicznej należy rozważyć u każdego chorego na cukrzycę typu 2 ze wskaźnikiem masy ciała BMI >35 kg/m2, zwłaszcza przy współistnieniu dodatkowych schorzeń towarzyszących, np. nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. W szczególności należy rozważyć kwalifikację do takich zabiegów, gdy cukrzyca typu 2 i otyłość słabo poddają się terapii farmakologicznej i behawioralnej. Takie rozwiązanie rekomenduje się natomiast u każdego chorego z BMI >40 kg/m2 i cukrzycą typu 2.

Górna granica wieku może być w uzasadnionych przypadkach przesunięta z 65 do 70. roku życia, o ile indywidualnie rozpatrzone ryzyko zabiegu jest mniejsze niż potencjalne korzyści z niego.

Zaleca się, by chorzy byli kwalifikowani do zabiegów wykonywanych technikami minimalnie inwazyjnymi (laparoskopia). W świetle dostępnych wyników badań, u chorych na cukrzycę typu 2 rekomenduje się w pierwszym rzędzie kwalifikację do laparoskopowego zabiegu wyłączenia żołądkowego, laparoskopowego zabiegu rękawowej resekcji żołądka oraz laparoskopowego zabiegu wyłączenia żółciowo-trzustkowego.

„Choć opisywane są chirurgiczne powikłania tego typu leczenia, wiele mówi się o ustąpieniu objawów cukrzycy — normalizacji hemoglobiny glikowanej, gospodarki lipidowej, ciśnienia tętniczego, czyli kryteriów wyrównania cukrzycy. Ważna jest redukcja masy ciała i przede wszystkim zaprzestanie stosowania leków” — mówi prof. Sieradzki.

Warto wspomnieć, że po zabiegach bariatrycznych u osób z cukrzycą wymagana jest stała kontrola diabetologa i chirurga oraz w celu zabezpieczenia przed zespołem niedoborowym — suplementacja witamin i mikroelementów. Ukazało się już wiele publikacji przekonujących o zaletach takich zabiegów chirurgicznych.

„Co ciekawe, opisywano przypadki, kiedy także umiarkowana, a nie tylko olbrzymia otyłość poddana była zabiegom bariatrycznym i okazało się, że przywracają one rezerwę wydzielniczą komórek beta. To jest działanie na podstawowe mechanizmy patogenne w cukrzycy typu 2. Poprawiając wrażliwość na insulinę, zabiegi bariatryczne wpływają na grupy komórek mózgowych (część z nich jest insulinozależna), co daje w efekcie lepsze warunki metaboliczne układu nerwowego. Interesująca jest skuteczność operacji bariatrycznych w prewencji cukrzycy — wykazano, że po takich zabiegach chirurgicznych zapadalność na cukrzycę u osób z czynnikami ryzyka czy ze stanem przedcukrzycowym jest znacznie mniejsza w stosunku do grupy kontrolnej. Wygląda na to, że mamy kolejny sposób prewencji cukrzycy” — uważa prof. Sieradzki.

Ciężarne pod większą kontrolą

W zaleceniach na 2014 r. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zupełnie przedefiniowało podejście do rozpoznania cukrzycy u kobiet w ciąży. Zmiany zostały zainspirowane ukazaniem się w Stanach Zjednoczonych wyników dużego badania klinicznego, które wykazało, że rozpoznanie cukrzycy w ciąży przy niższym niż dotychczas stężeniu glukozy, redukuje liczbę powikłań, przede wszystkim u noworodka.

Z obecnych zaleceń wynika, że wszystkie ciężarne powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczenie stężenia glukozy na czczo w celu diagnostyki hiperglikemii ciążowej powinno być zlecone już podczas pierwszej wizyty u ginekologa. To oznacza, że zalecenia PTD powinny dotrzeć także do lekarzy ginekologów. „Będziemy pracować nad tym, by implementować te kryteria do środowiska ginekologicznego, mając na uwadze, że główną opiekę nad kobietami w ciąży sprawują właśnie ginekolodzy. Chcemy w tej kwestii nawiązać współpracę z Polskim Towarzystwem Ginekologicznym” — mówi prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii.

U ciężarnych z grupy ryzyka należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (75 g OGTT). Jeśli nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, należy powtórzyć test diagnostyczny między 24. i 28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę. U kobiet bez czynników ryzyka test wykonuje się między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Przy powtórnych badaniach nieprawidłowy wynik jest wskazaniem do rozpoznania cukrzycy ciążowej i skierowania do ośrodka specjalistycznego. „Wartością progową do rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży jest 92 mg/dl, a nie 100 mg/dl jak poprzednio. Gdy wynik jest 92-125 mg/dl, należy wykonać test obciążenia glukozą 75 g; w przypadku gdy wynik jest >125, mamy do czynienia ze zdiagnozowaną cukrzycą ciążową bez obciążenia” — wyjaśnia prof. Jacek Sieradzki.