Alergiczny nieżyt nosa (ANN) znacząco obniża jakość życia chorych, wpływa na ich życie społeczne oraz zmniejsza wydajność podczas nauki i pracy. Nieleczony lub nieprawidłowo leczony ANN może być przyczyną powikłań ze strony dolnych dróg oddechowych, zatok przynosowych i uszu.

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) znacząco obniża jakość życia chorych, wpływa na ich życie społeczne oraz zmniejsza wydajność podczas nauki i pracy. Nieleczony lub nieprawidłowo leczony ANN może być przyczyną powikłań ze strony dolnych dróg oddechowych, zatok przynosowych i uszu.

W badaniu Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) częstość występowania alergicznego nieżytu nosa określono na 22,4 proc. badanej populacji (w grupie wiekowej 13-14 lat — 24,6 proc., w grupie 6-7 lat — 23,6 proc., w grupie dorosłych — 21,0 proc.). W tym samym badaniu stwierdzono także znaczne zróżnicowanie występowania ANN w zależności od miejsca zamieszkania. W regionach wiejskich częstość alergicznych nieżytów nosa jest niższa (16,0 proc.) niż średnia u mieszkańców aglomeracji miejskich (22,9 proc.). Alergiczny nieżyt nosa był dzielony ze względu na wywołujące go alergeny i czas ekspozycji na sezonowy, całoroczny i zawodowy. W 2001 roku międzynarodowa grupa robocza w dokumencie ARIA zaproponowała nową klasyfikację alergicznego nieżytu nosa opartą na nasileniu objawów klinicznych i czasie ich trwania: - łagodny okresowy, - łagodny przewlekły, - umiarkowany/ciężki okresowy - umiarkowany/ciężki przewlekły.Obraz kliniczny alergicznego nieżytu nosa może być uzależniony m.in. od rodzaju alergenu, jego stężenia w otoczeniu oraz czasu ekspozycji na dany alergen. Niewielkie stężenia alergenów roztoczy kurzu domowego będą wywoływały obrzęk błony śluzowej nosa objawiający się klinicznie nieznacznym upośledzeniem drożności nosa, szczególnie w godzinach nocnych (alergen w poduszce, kołdrze, materacu). Ekspozycja na wysokie stężenie tego samego alergenu wywoła u osoby uczulonej napady kichania, silnego świądu nosa oraz obfitej, wodnistej wydzieliny z nosa (np. w czasie odkurzania czy trzepania dywanu). DiagnostykaRozpoznanie alergicznego nieżytu nosa oparte jest na badaniu podmiotowym, badaniu przedmiotowym, w tym na badaniu rynologicznym, i badaniach dodatkowych. Dokładne zebranie wywiadu pozwala na wstępne ustalenie przypuszczalnego alergenu odpowiedzialnego za objawy kliniczne. Często wywiad jest tak charakterystyczny, że badania dodatkowe są jedynie formalnością. Szczególnie w przypadku uczulenia na pojedynczy alergen wewnątrzdomowy, chory często sam już podczas pierwszej wizyty u lekarza jest w stanie wymienić miejsca oraz codzienne czynności, w czasie których występują lub nasilają się objawy chorobowe. W przypadku uczulenia na alergeny roztoczy kurzu domowego charakterystyczne jest występowanie objawów alergicznych w pomieszczeniach zamkniętych, przede wszystkim w mieszkaniu, piwnicy, w bibliotece, czasem w pracy. Objawy nasilają się w czasie czynności związanych z ekspozycją na kurz, np. w trakcie sprzątania, w czasie trzepania dywanów czy odkurzania, a nawet przy ścieleniu łóżka. Objawy ustępują lub są znacznie łagodniejsze na zewnątrz pomieszczeń. Osoby uczulone na alergeny zwierząt domowych, np. kota, psa czy alergeny świnki morskiej zgłaszają występowanie objawów po wejściu do mieszkania lub pomieszczenia, w którym przebywa lub przebywał pies, kot bądź inne zwierzę. Objawy uczuleniowe zwykle nasilają się w czasie zabawy lub głaskania zwierzęcia i mogą poza objawami ze strony nosa obejmować również reakcje skórne. Zebranie wywiadu staje się znacznie trudniejsze w przypadku jednoczesnego uczulenia na kilka różnych alergenów pochodzących z różnych środowisk, np. uczulenia na alergeny roztoczy kurzu domowego odpowiedzialne za wystąpienie objawów w pomieszczeniach zamkniętych i uczulenia na alergeny zewnątrzdomowe, np. alergeny pyłku drzew i traw, odpowiedziane za objawy chorobowe w okresie wiosny i lata. Trudności w zebraniu wywiadu występują też u chorych, u których współistnieją inne schorzenia błony śluzowej nosa i zatok oraz wady anatomiczne w obrębie nosa.Kolejnym krokiem diagnostycznym jest wykonanie punktowych testów skórnych, które są wystandaryzowanym badaniem oceniającym reaktywność skóry na badany alergen (ryc. 1). Dodatni wynik testu skórnego jest dowodem swoistej nadreaktywności w wyniku rozwoju uczulenia na testowany alergen. Punktowe testy skórne są podstawowym badaniem, tzw. złotym standardem, pozwalającym w ciągu 10-30 minut wykryć i potwierdzić IgE-zależne reakcje natychmiastowe oraz określić alergen uczulający w mechanizmie IgE-zależnym. Wynik testu skórnego musi być zawsze skonfrontowany z wywiadem ze względu na częste występowanie dodatnich testów skórnych przy braku objawów klinicznych podczas kontaktu z alergenem. W przypadku wątpliwości w interpretacji wyników testów skórnych wskazane jest wykonanie próby prowokacyjnej z alergenem lub badanie stężenia swoistych przeciwciał IgE. Donosowa próba prowokacyjna z alergenem charakteryzuje się dużą czułością oraz swoistością i jest badaniem rozstrzygającym w przypadku rozbieżności między wywiadem a punktowymi testami skórnymi czy wynikiem badania poziomu swoistych przeciwciał IgE.Etiologia alergicznego nieżytu nosaW najszerszym w Polsce badaniu epidemiologicznym dotyczącym alergii (ECAP) stwierdzono największą częstość występowania dodatnich odczynów w teście skórnym z alergenami roztoczy kurzu domowego.Postępowanie u chorych z alergicznym nieżytem nosaPodstawowe zasady leczenia alergicznego nieżytu nosa obejmują:- unikanie alergenu (zawsze, gdy jest to możliwe),- edukację chorego i jego rodziny (zawsze),- swoistą immunoterapię alergenową (prowadzoną przez specjalistę),- armakoterapię, która ma być bezpieczna, skuteczna i łatwa w zastosowaniu.W pracach naukowych udowodniono ścisłą zależność nasilenia objawów chorobowych od stopnia ekspozycji na aeroalergeny, na które chory jest uczulony. Eliminacja alergenów, obok immunoterapii alergenowej oraz farmakoterapii, jest zasadniczym elementem leczenia chorób alergicznych. Ma szczególne znaczenie w przypadku schorzeń wywołanych przez aeroalergeny i jest wymieniana jako zasadnicza metoda we wszystkich standardach postępowania u chorych z alergicznym nieżytem nosa. Roztocze kurzu domowegoAlergeny roztoczy kurzu domowego są odpowiedzialne za większość objawów alergicznego nieżytu nosa występujących w pomieszczeniach zamkniętych.Nazewnictwo: roztocze (pajęczaki), nie roztocza, czyli rośliny cudzożywne (saprofity). Pomimo że już Dekker (1928 r.) oraz Carter i D’Abrera (1946) podejrzewali pajęczaki obecne w kurzu domowym o wpływ na rozwój astmy oskrzelowej, to dopiero przed 50 laty (1964) Voorhost i Speksma przeprowadzili kompleksowe badania i wykazali współzależność między nadwrażliwością na kurz a obecnymi w nim roztoczami.Roztocze są to drobne pajęczaki, o wymiarach od kilkuset mikrometrów do 1 milimetra. Występują w różnych środowiskach, ale najczęściej w glebie.Roztocze dzielimy na:- występujące w mieszkaniach: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei, - Żyjące w magazynach produktów spożywczych: Acarus siro, Glycyphagus domesticus, Glycyphagus destructor, Tyrophagus putrescentiae,- żyjące w glebie (ponad 29 tys. gatunków).W Polsce dominuje uczulenie na alergeny Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae. Zasady ograniczania narażenia na alergeny roztoczy kurzu domowegoU osób z alergicznym nieżytem nosa i/lub astmą oskrzelową uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego zalecane jest podjęcie wielokierunkowych działań, obejmujących jednoczesne stosowanie wielu metod ograniczających ekspozycję na te alergeny wewnątrz pomieszczeń mieszkalnych. Żadna pojedyncza chemiczna lub fizyczna metoda ograniczenia ekspozycji na alergeny nie jest rekomendowana.Roztocze kurzu domowego to niewidoczne gołym okiem pajęczaki występujące w kurzu domowym. Alergeny roztoczy są zawarte przede wszystkim w kale roztoczy (o średnicy 10-20 mikrometrów). Zalecając chorym stosowanie metod ograniczających ekspozycję na alergeny roztoczy kurzu domowego należy wziąć pod uwagę wysoki koszt tych metod przy stosunkowo niewielkim ich wpływie na zmniejszenie objawów klinicznych.Zalecenia dla osób uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowegoOgranicz miejsca i przedmioty gromadzące kurz: usuń lub zredukuj liczbę dywanów, kotar, mebli tapicerowanych. Książki trzymaj w zamkniętych półkach.Poddawaj pościel działaniu ujemnej temperatury (roztocze kurzu domowego giną w ujemnej temperaturze już po kilku godzinach).Często pierz pościel, poduszki, kołdrę, koce (alergeny są rozpuszczalne w wodzie).Często pierz pluszowe przytulanki, a jeśli to niemożliwe, okresowo wystawiaj je na mróz lub umieszczaj w zamrażalniku. Usuń starą kanapę z sypialni i kup w to miejsce wymienny, materac, który można wystawić na mróz zimą i na słońce latem. Rozważ powleczenie materaca, poduszki i kołdry pokrowcami wykonanymi z tzw. tkanin barierowych, nieprzepuszczalnych dla roztoczy. Kurz usuwaj wilgotną ścierką, używaj odkurzaczy z filtrem HEPA.Zapewnij prawidłową wentylację pomieszczeń, często je wietrz, obniżaj poziom wilgotności powietrza (wilgotność względna powinna wynosić 40-45 proc.).Niska i wysoka temperatura zabija pajęczaki. Wystarczy więc wystawić pościel na kilka godzin na balkon w mroźny dzień lub umieścić poduszkę w zamrażarce, aby zabić roztocze. Aby pozbyć się alergenów (mróz na nie działa), wystarczy poduszkę czy kołdrę wyprać lub nawet tylko zanurzyć w wodzie w miednicy czy wannie. Alergeny są rozpuszczalne w wodzie. Po wypraniu poduszka i kołdra będą przez kilka tygodni pozbawione alergenu. Żeby poduszkę lub kołdrę można było często prać, nie mogą być one puchowe.W pokoju osoby uczulonej na alergeny roztoczy kurzu domowego powinny być (jeśli to możliwe) przedmioty, które można wyprać, spłukać pod prysznicem lub przetrzeć mokrą szmatką. Należy unikać makatek, suszonych kwiatów, trudnych do oczyszczenia ozdób, kotar, tapicerowanych mebli.Alergeny zwierzątGłówne źródła alergenów są zróżnicowane w zależności od gatunku zwierzęcia. Alergenem bywa naskórek, wydzielina gruczołów potowych i łojowych, mocz, ślina oraz surowica. Większość alergenów zwierzęcych to enzymy. Sierść, wbrew powszechnym opiniom, ma znaczenie drugorzędne w produkcji alergenów, choć jest ich biernym źródłem, gdyż przenosi białka pochodzące z gruczołów łojowych skóry, śliny lub moczu zwierząt. Kot (Felis domesticus)W latach 70. XX wieku wyizolowano i scharakteryzowano antygeny kota odpowiedzialne za powstanie reakcji alergicznej. W wyciągach z sierści i skóry kota wykryto kilkanaście białek, które wywołują reakcję alergiczną u osób nadwrażliwych.Głównym alergenem kota jest Fel d I produkowany przez gruczoły ślinowe i łojowe zawarte w skórze. Komórki gruczołów łojowych produkują Fel d I, który następnie przenoszony jest przez komórki podstawne nabłonka i magazynowany na naskórku oraz na sierści kota. Gruczoły ślinowe oraz gruczoły łojowe to dwa niezależne źródła produkcji tego antygenu. Samce kotów mają w skórze więcej gruczołów łojowych, a więc są bardziej alergizujące niż samice. Dowiedziono, że kastracja samców powoduje istotne zmniejszenie zarówno ilości łoju, jak i Fel d I na skórze kota. Ewidentna jest regulacja hormonalna wydzielania łoju zależna od płci i wieku. Testosteron stymuluje wydzielanie łoju, natomiast estrogeny, kastracja, kortykosteroidy zmniejszają jego wydzielanie. Wszystkie te czynniki mogą potencjalnie wpływać na obserwowany różny poziom produkcji Fel d I u tych samych i innych kotów. Cząsteczki alergenów kota są bardzo małe (10 razy mniejsze od alergenu roztoczy kurzu domowego).Pies (Canis familiaris)W naskórku psa i w jego surowicy znaleziono 29 antygenów alergizujących ludzi. Antygen 13 lub Can f 1 jest głównym antygenem produkującym przeciwciała klasy IgE i wywołującym objawy alergiczne. Źródłem specyficznego antygenu psa są naskórek, mocz, ślina, krew, odchody. Nie ma naukowych danych opisujących typy ras i poziomy produkowanych naskórków. Wiadomo, że dbałość o zdrowie psa, włączenie odpowiedniego żywienia, należyta opieka weterynaryjna to czynniki regulujące produkcję naskórków i alergenu.Drobne gryzonie (myszy, szczury, świnki morskie)Ponieważ dla większości ssaków (zwłaszcza samców myszy i szczurów) znamienna jest znaczna proteinuria, częstym źródłem białek antygenowych jest mocz. Zawarte w moczu białka alergizujące ulegają następnie aerolizacji i mogą być inhalowane przez ludzi, prowadząc do uczulenia. Ostre alergiczne objawy na króliki domowe są wyjątkowe, najczęściej dają objawy od łagodnych do średnich — są to: katar, zapalenie spojówek lub astma, bardziej rozpowszechnione u pracowników mających kontakt ze zwierzętami laboratoryjnymi.Mysz (Mus musculus) Znane są dwa główne alergeny myszy. Alergen Mus m 1, będący prealbuminą, znajduje się zarówno w moczu, jak i w mieszkach włosowych. Mus m 2 jest glikoproteiną obecną w mieszkach włosowych i na powierzchni skóry. Oba alergeny są obecne w wyciągach z sierści myszy oraz są stwierdzane w kurzu laboratoriów.Szczur (Rattus norvegicus) Alergeny Rat n 1A (prealbumina) i Rat n 1B (alfa2globulina) wykazują reaktywność krzyżową i znajdują się głównie w moczu szczura. Karaczany (Blattoptera, Blattodea) Karaczany to rząd owadów liczący ponad 2500 gatunków. Prowadzą ukryty tryb życia, przeważnie nocny, są wszystkożerne. Ciało ich jest zazwyczaj ciemno ubarwione (różne odcienie brązu i ciemnego brązu). Spośród 16 gatunków krajowych jedynie 7 występuje w środowiskach naturalnych (m.in. Ectobius erythronotus, Ectobius lapponicus, Ectobius sylvestris), pozostałe to gatunki zawleczone, najczęściej pochodzenia tropikalnego. Spośród nich Blatta orientalis i Blattella germanica są gatunkami synantropijnymi, zdolnymi do swobodnego i niekonktrolowanego przez człowieka rozprzestrzeniania się. Pozostałe gatunki synantropijne zamieszkują cieplarnie (m.in w ogrodach zoologicznych): Panchlora exoleta, Panchlora nivea, Pycnoscelus surinamensis, Periplaneta americana, Periplaneta australasiae, Nyctibora brunnea, Nyctibora sericea.Inhalacja fragmentów ciał owadów może powodować IgE-zależną odpowiedź immunologiczną i objawy alergii ze strony dróg oddechowych. W tych przypadkach przeciwciała IgE są skierowane przeciwko zawieszonym w powietrzu białkom ciał owadów. Dla wywołania objawów konieczne jest jednak duże stężenie alergenów. Na niektórych obszarach krajów tropikalnych o ciepłym i wilgotnym klimacie uczulenie na karaluchy może być równie częste lub nawet częstsze od alergii na pyłek roślin czy roztocze kurzu domowego. Alergeny karaluchów zawarte są w wydzielinach przewodu pokarmowego oraz w pokrywie chitynowej. Cząsteczki o właściwościach alergenowych mają duże rozmiary i nie przedostają się do powietrza. Karaluchy zwykle przebywają w ukryciu i żerują w ciemności. Obecność karaluchów w ciągu dnia świadczy o ich dużej liczebności.Zalecenia dla osób uczulonych na alergeny zwierząt.- Usunięcie zwierząt z domu, a jeśli jest to niemożliwe, to z sypialni. Postępowanie takie redukuje stężenie alergenów zwierzęcych w otoczeniu chorego i przyczynia się do złagodzenia lub ustąpienia objawów klinicznych. -  Jeśli ze względów emocjonalnych usunięcie zwierzęcia z domu nie jest możliwe:- zaplanuj częste kąpiele psa i kota, które mogą znacząco, choć jedynie na okres kilku dni, zredukować ilość alergenu. - Rozważ zmniejszenie liczby mebli tapicerowanych, usunięcie dywanów i innych rezerwuarów alergenów.- Unikaj wizyt w domach, w których hodowane są zwierzęta, zachowaj ostrożność w czasie wizyty w ogrodzie zoologicznym i cyrku.Unikanie ekspozycji na alergeny grzybów pleśniowych wewnątrz-domowych.- Częste wietrzenie mieszkań w celu zmniejszenia stężenia alergenu oraz zmniejszenia wilgotności powietrza.- Osuszanie wilgotnych ścian.- Stosowanie środków chemicznych zmniejszających rozwój grzybów w łazienkach i kuchniach.Zarodniki tzw. wewnątrzdomowe obecne są w powietrzu w zbliżonej ilości przez cały rok. Szczególnie dużo zarodników jest w pomieszczeniach zamkniętych o dużej wilgotności i ograniczonej wentylacji: w piwnicach, pralniach, łazienkach i kuchniach oraz pomieszczeniach gospodarskich na wsi, drewnianych domach letniskowych, altankach, saunach i basenach.Leczenie farmakologiczne alergicznego nieżytu nosa Dobór leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa uzależniony jest od stopnia nasilenia i rodzaju objawów. Jeśli wizyta chorego u lekarza przypada na okres bezobjawowy, możliwe jest zaplanowanie kompleksowego leczenia (obejmującego edukację, karencję alergenową, ewentualnie immunoterapię swoistą oraz odpowiednio wczesne zastosowanie farmakoterapii). Zaktualizowane zalecenia wskazują donosowe glikokortykosteroidy jako zasadniczą grupę leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa zarówno u dzieci, jak i u dorosłych w przypadkach każdego przewlekłego nieżytu nosa oraz umiarkowanego i ciężkiego okresowego nieżytu nosa. Wielu chorych, szczególnie w przypadkach gdy objawy alergiczne obejmują nos, oczy, gardło i skórę, wymaga stałego leczenia skojarzonego. Obejmuje ono zarówno usuwanie alergenu z błony śluzowej, jak i stosowanie donosowych glikokortykosteroidów oraz leków przeciwhistaminowych podawanych donosowo i/lub doustnie. Gdy chory zgłasza się z ciężkimi objawami, którym towarzyszy niedrożność przewodów nosowych, niezbędne jest włączenie leków obkurczających naczynia krwionośne błony śluzowej nosa. Po kilkunastu minutach od udrożnienia przewodów nosowych i oczyszczeniu jam nosa z zalegającej wydzieliny za pomocą roztworów wody morskiej lub soli fizjologicznej powinny być podawane leki donosowo. Niedrożność przewodów nosowych uniemożliwia bowiem penetrację substancji czynnej do jam nosa. Alergiczny nieżyt nosa w fazie ostrych objawówSchemat kompleksowego postępowania terapeutycznego u chorych z okresowym przewlekłym ANN przedstawia rycina 3. Zgodnie z zaleceniami opublikowanymi w dokumencie ARIA oraz PoSLeNN, u chorych z każdą postacią przewlekłego ANN oraz w umiarkowanym i ciężkim przerywanym ANN podstawą leczenia powinny być miejscowo działające glikokortykosteroidy. Miejscowe lub doustne leki przeciwhistaminowe powinny być uzupełnieniem terapii alergicznego nieżytu nosa. Zastosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych ma szczególne uzasadnienie w przypadku występowania objawów pozanosowych: świądu, łzawienia i zaczerwienienia oczu, objawów ze strony błony śluzowej jamy ustnej i gardła oraz objawów alergii jamy ustnej (zespół OAS — oral allergy syndrome), objawów ze strony skóry. Zalecane jest stosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych II generacji, wyłącznie tych, które nie powodują sedacji. U chorych z nasilonymi objawami i niedrożnością przewodów nosowych należy pamiętać o konieczności zastosowania doustnych lub donosowych leków obkurczających naczynia krwionośne błony śluzowej nosa w celu udrożnienia jam nosa przed podaniem donosowych glikokortykosteroidów lub donosowych leków przeciwhistaminowych. Leki obkurczające naczynia błony śluzowej można stosować nie dłużej niż 5 dni.W każdym przypadku należy też rozważyć podjęcie próby zastosowania swoistej immunoterapii alergenowej.Prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz, dr n. med. Piotr Rapiejko Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo--Szczękowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego w WarszawieDEFINICJA ANNWedług terminologii ARIAAlergiczny nieżyt nosa jest to zespół objawów klinicznych wywołanych przez IgE-zależną reakcję zapalną błony śluzowej nosa na alergen. Objawami nieżytu nosa są:- wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, - uczucie zatkania nosa - świąd - kichanie- zaczerwienie, świąd spojówek oraz łzawienie oczu— ustępujące samoistnie lub pod wpływem leczenia.Piśmienictwo1. Samoliński B., Raciborski R., Lipiec A. i wsp. Epidemiologia Chorób Aler-gicznych w Polsce ECAP. Alergologia Polska, Pol. J. Allergology 2014, 1, 10-18.2. Samoliński B., Arcimowicz M. (red.) Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN). Alergologia Polska 2013, S1.3. Brożek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E., Bonini S., Canonica G.W., Casale T.B., Gert van Wijk R., Ohta K., Zuberbier T., H.J. Schünemann Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J. Allergy Clin. Immunol. 2010, 126: 466-476.4. Samoliński B., Rapiejko P., Lipiec A.: Metody ograniczania narażenia na alergen. W: J. Kruszewski, M.L. Kowalski: Standardy w Alergologii. Med. Prakt., Kraków 2010.