Toksoplazmoza jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą pasożytniczą. Najczęstszą przyczyną zarażenia jest spożycie surowego, niedogotowanego lub niedopieczonego mięsa (a w Polsce nie ma obowiązku badania mięsa przeznaczonego do sprzedaży pod kątem toksoplazmozy). Przed tym źródłem zarażenia lekarze najczęściej przestrzegają kobiety w ciąży. Na co jeszcze powinni zwracać uwagę?

Ciężarnej, która jest seronegatywna, lekarz powinien wyjaśnić, że źródłem zarażenia mogą być nie tylko tatar, krwisty befsztyk czy próbowanie mięsa podczas przygotowywania kotletów mielonych, ale również surowe i półsurowe wędliny. 

W Polsce wykonano badania, które miały pokazać, jaki odsetek zwierząt jest zarażonych toksoplazmozą. Okazało się, że nosicielami cyst Toxoplasma gondii jest 10 proc. świń i 12 proc. bydła. Najgorsze wyniki, sięgające nawet 20 proc., odnotowano w woj. śląskim i dolnośląskim. To rejony, na których często zdarzają się podtopienia i duże powodzie, przyczyniające się do skażenia gleby i wód gruntowych odchodami kocimi.

Bezpośredni kontakt ze środowiskiem skażonym odchodami kocimi to kolejne, choć rzadsze, źródło zakażenia. Może do niego dojść np. podczas pracy w ogródku bez gumowych rękawic. Inne, bardzo rzadkie drogi zakażenia to przetaczanie krwi oraz przeszczepy narządów.

W obiegowej opinii bardzo częstym źródłem zakażeń są także koty. Czy słusznie?

To bardzo popularny mit związany z toksoplazmozą. Jednak kot nie stanowi zagrożenia dla kobiety w ciąży i jej dziecka. To, co wydala, czyli oocysty nie są inwazyjne dla człowieka. We Francji przeprowadzono wieloośrodkowe badanie i okazało się, że w rodzinach, w których koty są od zawsze i w rodzinach bez kotów obciążenie serologiczne nie ma statystycznej znamienności. Czyli sam kontakt z kotem nie stanowi zagrożenia. Wiele osób bada, czy ich zwierzak jest nosicielem toksoplazmozy. To nie ma większego znaczenia, ponieważ z reguły, gdy kot wydala oocysty, ma serologię ujemną, a jednak jest ich siewcą. Tak więc badanie serologiczne zwierzęcia nic nie wnosi do diagnozy.

Większość kotów wydala oocysty tylko raz w życiu, zazwyczaj do 2. roku życia. W tym momencie są one nieinwazyjne. Dopiero gdy zakończy się sporulacja (proces wytworzenia przetrwalników) oocysty stają się zakaźne dla człowieka. Dojrzewanie oocyst trwa 2-5 dni w optymalnych warunkach, np. w ciepłej, wilgotnej glebie. Zachowują one zdolność do zarażenia przez wiele miesięcy, nawet do roku.

Kobiety w ciąży zagrożone zarażeniem toksoplazmozą są zazwyczaj przerażone skutkami, jakie może u dziecka wywoływać ta choroba. Także tym, że jest zagrożeniem dla ciąży, bo prowadzi do poronień. Czy ich obawy są uzasadnione?

Toksoplazmoza stanowi problem w dwóch sytuacjach. Pierwszą z nich jest zarażenie się przez osoby z osłabionym układem immunologicznym, a więc przede wszystkim pacjenci poddawani ciężkiej immunosupresji farmakologicznej oraz osoby zarażone HIV. Drugą grupę stanowią ciężarne, które same nie chorują bądź choroba ma u nich skąpoobjawowy przebieg, natomiast jest ona groźna dla płodu.

Trzeba obalić mit, że toksoplazmoza jest przyczyną nawykowych poronień. To nieprawda. Może ona być raz przyczyną poronienia i jest to najszczęśliwsze rozwiązanie, bo natura sama usuwa uszkodzony płód. Jeśli kobieta za 2-3 miesiące znów zajdzie w ciążę, ma już przeciwciała i nie istnieje zagrożenie toksoplazmozą (jedyny wyjątek to kobiety zarażone HIV). 

Jeśli zarażenie nastąpi na samym początku ciąży, najczęściej dochodzi do poronienia samoistnego, czasami do zahamowania rozwoju wewnątrzmacicznego i obumarcia płodu. Jeśli płód utrzyma się, ma zespół toksoplazmozy wrodzonej, którego objawami mogą być: wodogłowie, małogłowie, zwapnienia śródmózgowe, prowadzące do ślepoty zapalenie siatkówki i naczyniówki, hepatomegalia, zwapnienia wątroby, opóźnienia w rozwoju psychoruchowym. To może się zdarzyć, ale nie musi. Tylko w 1 proc. przypadków dochodzi do wywołujących groźne powikłania przejść wewnątrzłonowych pasożyta do płodu. 90 proc. dzieci rodzi się bez objawów klinicznych toksoplazmozy. Określenie „wrodzona toksoplazmoza” mówi tylko o tym, że doszło do przejścia pasożyta w łonie matki.

Jakie znaczenia dla zdrowia dziecka ma moment zarażenia?

Im wcześniej dojdzie do zarażenia matki, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że zarażone zostanie dziecko. U kobiet, które zarażą się toksoplazmozą pod sam koniec ciąży, np. 2 tygodnie przed porodem, przeniesienie zakażenia na dziecko jest niemal w 100 proc. pewne.

Rzadko dochodzi do zarażeń w pierwszym trymestrze (80 proc. dzieci rodzi się zdrowych), ale gdy to nastąpi, konsekwencje są poważne. Jeśli Toxoplasma gondii przeniknie do organizmu matki w trzecim trymestrze ciąży, dziecko rodzi się zdrowe.

Choć noworodek nie ma objawów klinicznych choroby, takie zarażenia trzeba jednak rozpoznać, aby podjąć leczenie. 15 proc. nowo narodzonych dzieci ma bowiem strukturalne uszkodzenia, np. bliznę na dnie oka. I nawet jeśli nie stwierdza się objawów toksoplazmozy, to dzieciom zagrażają późniejsze powikłania, np. zapalenie siatkówki i naczyniówki. Gdy nie zostaną one rozpoznane albo nastąpi to późno i będą nawracać, grożą ślepotą. Zmiany w gałce ocznej mogą się ujawnić dopiero w wieku kilku lub kilkunastu lat.

Kiedy najlepiej wykonać test wykrywający toksoplazmozę?

Każda kobieta w wieku rozrodczym powinna mieć wykonany test serologiczny wykrywający przeciwciała w klasie IgG. Będzie on mógł być wykorzystany do porównania wyników, gdy kobieta zajdzie w ciążę. Wykładnikami świeżego zarażenia są: serokonwersja (najpewniejszy wykładnik) — dodatnie wyniki badania przeciwciał klasy IgA, IgM i narastanie klasy IgG, niska awidność oraz potwierdzenie metodami polimerazowej reakacji łańcuchowej, czyli stwierdzenie obecności materiału genetycznego pasożyta. 

Jeżeli takie serologiczne wykładniki zostaną stwierdzone u kobiety ciężarnej, należy zaproponować jej diagnostykę prenatalną, przede wszystkim amniopunkcję, czyli pobranie płynu owodniowego i jego zbadanie metodą PCR. Ma ona wysoką czułość i swoistość — w granicach 90-100 proc.

Wyniki testów nie zawsze są jednoznaczne, jak więc je interpretować? Czy lekarz powinien zlecić dodatkowe badania?

Dokładna interpretacja wyników badania wygląda następująco:

IgG(+), IgM(-) — taki wynik oznacza odporność i świadczy o tym, że do zakażenia doszło przed ciążą. Jeżeli poziom IgG jest bardzo podwyższony, należy powtórzyć badanie po trzech tygodniach. Gdy w ponownym badaniu stężenie IgG nadal jest podwyższone, kobieta nie wymaga leczenia ani dalszej diagnostyki.

IgG(+), IgM(+) — taki wynik oznacza niedawno przebyte zakażenie — przeciwciała IgM pojawiają się dwa tygodnie po zarażeniu, osiągają szczyt w 2.-4. miesiącu i zanikają po kilku-kilkunastu miesiącach. Po 3 tygodniach badanie należy powtórzyć. W tym przypadku bardzo pomocne jest sprawdzenie awidności (siły wiązania z antygenem) specyficznych przeciwciał klasy IgG. Jeśli awidność jest wysoka, uważa się, że do zarażenia doszło co najmniej 16 tygodni wcześniej. Gdy badanie to jest wykonane na początku ciąży (do 10 tygodnia) i awidność jest wysoka, to oznacza, że do zakażenia doszło przed ciążą i nic dziecku nie zagraża. Jeżeli do zakażenia doszło niedawno, należy natychmiast zastosować leczenie. Zalecanym lekiem jest spiramycyna, która ma silne działanie cytostatyczne.

IgG(-), IgM(+) — taki wynik jest nieswoisty i należy go skontrolować po upływie 3 tygodni. Jeśli się potwierdzi, oznacza to, że kobieta jest seronegatywna i nie wymaga leczenia.

IgG(-), IgM(-) — taki wynik oznacza całkowity brak odporności (brak kontaktu z pasożytem). Jeżeli kobieta jest w ciąży, powinna zachować szczególną ostrożność, przestrzegać zaleceń profilaktycznych i ponowić badania kontrolne w 21.-26. tygodniu ciąży.

Jakie jest postępowanie w przypadku wykrycia zakażenia płodu?

Gdy doszło do zakażenia płodu (badanie PCR dodatnie), leczenie polega na zastosowaniu pirymetaminy i sulfadiazyny albo pirymetaminy i sulfadoksyny. Podawany jest też kwas folinowy, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań hematologicznych związanych z pirymetaminą. Po porodzie należy pobrać krew pępowinową i oznaczyć w niej przeciwciała IgM, IgA i IgG. Dobrym układem są wyniki IgM(-), IgA(-) i IgG(+). Jeżeli będzie IgM(+), trzeba powtórzyć badanie za tydzień. 

Jeśli poród był bardzo długi, zwłaszcza z zastosowaniem kleszczy, próżnociągu, istnieje możliwość przedostania się przeciwciał matki do organizmu dziecka. Trzeba wówczas kontrolować zanik przeciwciał IgG. Powinny być też wykonane USG przezciemiączkowe, badanie neurologiczne i dna oka, by wykluczyć bliznę albo stan zapalny siatkówki.

Jak wygląda diagnostyka u noworodków, u których nie stwierdzono zarażenia w życiu płodowym?

Kryteriami zarażenia jest obecność przeciwciał klasy IgA i IgE. Są to przeciwciała, które nie przechodzą przez łożysko, więc dziecko nie powinno ich mieć (chyba że poród był długotrwały i skomplikowany).

Wszystkie przeciwciała pochodzące od matki powinny do 6. miesiąca życia niemowlęcia zaniknąć. Należy to monitorować, jeżeli matka miała serologiczne wykładniki zarażenia w ciąży. Jednak decydującym kryterium przy stawianiu diagnozy jest utrzymywanie się swoistych przeciwciał klasy IgG. Jest to niezmiernie ważny wskaźnik, bo jeżeli nie wystąpią żadne objawy toksoplazmozy, a do 12. miesiąca życia dziecka przeciwciała te będą się utrzymywać, należy rozpoznać toksoplazmozę wrodzoną.