Glikokortykosteroidy też uczulują

Panie profesorze, jakie są wskazania do parenteralnego podania glikokortykosteroidów (GKS) w alergologii?

- Choć za takie można uznać ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej (stan astmatyczny) oraz reakcję anafilaktyczną, to w każdym z wymienionych stanów dożylne GKS są nadużywane. Aktualne zalecenia zarówno międzynarodowe, jak i polskie wskazują, że w przypadku rozpoczynającej się reakcji anafilaktycznej, oprócz ogólnych zasad postępowania z chorym, podstawową czynnością jest podanie adrenaliny. Tylko adrenalina daje efekt w ciągu pierwszych kilku minut, a tym samym likwiduje bezpośrednie zagrożenie życia. Natomiast pełny efekt GKS rozwija się dopiero po kilku godzinach; może zatem tylko zapobiec późnym powikłaniom. W podręczniku chorób wewnętrznych pod redakcją prof. Andrzeja Szczeklika w postępowaniu we wstrząsie anafilaktycznym dożylne GKS wymienione są na 12 miejscu! Niestety, praktyka pokazuje, że pierwszym lekiem podawanym w sytuacji ostrych stanów alergicznych, jak obrzęk czy anafilaksja, jest hydrokortyzon.

Czy zaostrzenie astmy oskrzelowej wymaga zastosowania GKS pozajelitowych?

- Nawet w ciężkim zaostrzeniu astmy podstawowym lekiem jest wziewny beta2-mimetyk, nebulizowany (najlepiej) lub podawany z inhalatora podciśnieniowego w dużych dawkach. Rutynowe podawanie GKS parenteralnych w ostrym incydencie astmatycznym jest nieuzasadnione, nie dają one bowiem żadnego doraźnego efektu. Należy pamiętać, że podajemy je po to, aby zahamować rozwijające się zapalenie, a zatem w ogromnej większości przypadków mogą być przyjęte w formie doustnej. Przepisywanie GKS pozajelitowych chorym na astmę do przyjmowania w domu jest błędem medycznym, ogranicza bowiem elastyczność dawkowania, naraża pacjentów na niepotrzebne "wędrówki" do lekarzy i pielęgniarek oraz wiąże się ze sporymi kosztami. U 98 proc. pacjentów można je zastąpić preparatami wziewnymi lub doustnymi. Pamiętajmy, że uzasadnieniem parenteralnego zastosowania GKS w duszności astmatycznej jest sytuacja, w której nie można go podać doustnie, tj. gdy chory wymiotuje, nie jest w stanie przełknąć tabletki lub mamy przesłanki, aby sądzić, że istnieją zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym.

Z drugiej strony glikokortykosteroidy mogą dawać reakcje nadwrażliwości.

- Tak. Choć steroidofobia (najczęściej nieuzasadniona) jest zjawiskiem dość powszechnym, a o objawach ubocznych GKS wiemy bardzo wiele, większość lekarzy nie uświadamia sobie, że wcale nierzadko te leki same mogą wywoływać reakcje alergiczne. Ocenia się, że GKS systemowe wywołują reakcje uczuleniowe u 3 na 1000 pacjentów - początkowo świąd, pokrzywkę, napady kichania, a nawet duszność astmatyczną czy obrzęk naczynioruchowy. Po dożylnie podanych GKS opisywane są również zgony. Szczególnie podatni są chorzy po przeszczepach nerek oraz pacjenci z astmą oskrzelową. Nasze doświadczenie wskazuje, że takie reakcje zdarzają się szczególnie często u chorych z astmą i nadwrażliwością na aspirynę, która stanowi 10-20 proc. ogółu pacjentów z astmą.

Które z GKS są pod tym względem najbardziej niebezpieczne?

- Najczęściej spotyka się reakcje po dożylnym podaniu hydrokortyzonu oraz metylprednizonu. Okazuje się, że najbardziej uczulający efekt wywierają GKS będące solami bursztynianu, dodawanego w procesie syntezy substancji czynnej w celu zwiększenia jej rozpuszczalności. Dlatego w wielu ośrodkach alergologicznych, również w naszym, hydrokortyzonu już się nie stosuje. Zastąpiony jest innymi preparatami, np. prednizolonem, ponieważ ta i inne pochodne wydają się być lepiej tolerowane przez chorych na astmę oskrzelową.

Czy takim reakcjom można zapobiegać?

- Tak. Przede wszystkim GKS pozajelitowe należy zarezerwować dla wąskiej grupy wskazań, przynajmniej z alergologicznego punktu widzenia, ograniczając jednocześnie stosowanie preparatów zawierających bursztynian. Poza tym jeżeli już stosujemy GKS parenteralnie, to powinniśmy podawać je we wlewie, najlepiej w ciągu kilkudziesięciu minut; taki tryb pozwala na obserwację pacjenta. Jeżeli stan chorego nie ulega poprawie lub się pogarsza, należy rozważyć możliwość pojawienia się reakcji nadwrażliwości na glikokortykosteroidy i natychmiast przerwać podawanie leku.