HTZ a układ sercowo-naczyniowy

Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badanie WISDOM (Women's International Study of Long Duration Oestrogen After Menopause) zostało przeprowadzone w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, Australii i Nowej Zelandii. Jego celem była ocena korzyści i ryzyka związanych z długotrwałym stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej, zarówno estrogenowej, jak i złożonej. Planowano, aby okres leczenia uczestniczek badania wynosił 10 lat. Badanie zakończono jednak sporo przed wyznaczonym terminem w związku z ogłoszeniem niekorzystnych wyników badania WHI (Women's Health Initiative), po średnio 12 miesiącach terapii. Do analizy WISDOM zakwalifikowano 5692 kobiety w wieku 50-69 lat (średnia wieku pacjentek wyniosła 62,8 lat; okres, jaki upłynął od menopauzy, wynosił średnio 15 lat).
Gdy porównano grupę kobiet stosujących złożoną HTZ z grupą placebo okazało się, że terapia hormonalna wiązała się ze statystycznie istotnym zwiększeniem liczby dużych incydentów sercowo-naczyniowych (7 vs. 0) oraz przypadków zakrzepicy żylnej (22 vs. 3). Nie stwierdzono znamiennej różnicy w występowaniu raka piersi i innych nowotworów (22 vs.25), epizodów naczyniowo-mózgowych (14 vs. 19), złamań kostnych (40 vs. 58) oraz częstości zgonów. Porównanie złożonej hormonalnej terapii zastępczej i estrogenowej terapii zastępczej nie wykazało żadnych różnic. Wyniki uzyskane w badaniu WISDOM, opublikowane w sierpniu br. w British Medical Journal pozostają w zgodzie z rezultatami badania WHI i potwierdzają, że hormonalna terapia zastępcza nie powinna być przepisywana w celu prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Nadal nie wiadomo, jaka jest optymalna długość stosowania HTZ.
Podczas odbywającego się w październiku br. 18. dorocznego zjazdu Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy (North American Menopause Society) zaprezentowano nową analizę danych pochodzących z badania WISDOM, wskazującą, że stosowanie HTZ poprawia jakość snu pacjentek w wieku pomenopauzalnym oraz funkcje seksualne, a co za tym idzie korzystnie wpływa na jakość ich życia.

Źródło: Brit. Med. J. 2007, sierpień, 335: 239.


Leczenie hormonalne na miarę
Komentuje dr Grzegorz Stachowiak, Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi:

Z roku na rok coraz więcej wiemy o terapii hormonalnej okresu menopauzy. Hormonalna terapia zastępcza pozostaje nadal najlepszą formą leczenia wielu dolegliwości okresu menopauzy, w tym przede wszystkim nasilonych uderzeń gorąca i zlewnych potów. Pomimo licznych prób wprowadzenia nowych leków - czy to antydepresantów (np. z grupy SNRI - deswenlafaksyna), czy też leków przeciwpadaczkowych (pregabalina), stosowania terapii ruchowej i akupunktury - nie wydaje się, by w najbliższym czasie sytuacja ta miała zmienić się radykalnie.
Przyznać jednak trzeba, że w ostatnich latach obserwuje się trend odwrotu od HTZ; spowodowały to m.in. publikacje HERS i WHI czy w ostatnim czasie przerwanie badania WISDOM, w ktorych zwraca się uwagę nie na plusy tej terapii, lecz na występowanie objawów ubocznych w układzie krążenia (wzrost ryzyka zakrzepowo-zatorowego) czy w sutku (wzrost ryzyka raka tego narządu).
HTZ, jak każdy rodzaj terapii, ma swe objawy uboczne. Niewielki wzrost ryzyka raka sutka w jej trakcie to, jak się wydaje obecnie, fakt niezaprzeczalny, natomiast negatywny wpływ na układ krążenia u kobiet, jest odnotowywany w grupie kobiet starszych, po sześćdziesiątym roku życia i/lub z zaawansowaną miażdżycą naczyń. Wiadomości o zwiększonym ryzyku chorób sercowo-naczyniowych w trakcie HTZ pochodzą właśnie z badań na takich grupach kobiet, a ten błąd starszych projektów (HERS, WHI), powtórzyło niestety badanie WISDOM.
Na szczęście dla HTZ, i dla kobiet, estrogeny należy stosować przede wszystkim w grupie kobiet zdecydowanie młodszych (około 50 r.ż.), gdyż to one właśnie manifestują nasilone objawy naczynioruchowe oraz cechują się ogólnie mniejszym ryzykiem powikłań w układzie krążenia niż ich koleżanki po sześćdziesiątce, głównie z powodu lepszego stanu naczyń i braku rozwiniętych procesów aterogennych.
W związku z tym należy przypomnieć podstawowe zasady bezpiecznego stosowania HTZ, objęte angielskim terminem "tailored therapy", oznaczającym leczenie skrojone na miarę pacjentki:
- HT należy zaczynać możliwie wcześnie, tuż po wystąpieniu wskazań, a jeszcze przed rozwojem zmian aterogennych w naczyniach;
- stosujemy hormony w najmniejszych skutecznych dawkach;
- preferować należy przezskórną drogę podania, która jest bezpieczniejsza z punktu widzenia powikłań zakrzepowo-zatorowych w układzie krążenia;
- każdego roku wraz z pacjentką dokonywać bilansu korzyść/ryzyko tej terapii, co wpłynie na racjonalne podejście do długości leczenia hormonalnego.
Kobiety w okresie okołomenopauzalnym i wczesnym pomenopazalnym, u których zastosuje się powyższe reguły, odczują poprawę jakości życia nie tylko z powodu eliminacji objawów zespołu klimakterycznego, lecz również m.in. z powodu potencjalnie korzystnych naczyniowych efektów tej terapii.

Nie ma konsensusu dotyczącego czasu stosowania HTZ
Komentuje prof. Romuald Dębski kierownik Kliniki Ginekologii i Położnictwa Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, prezes Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy:

Stanowisko The North American Menopause Society (NAMS) odnośnie do HTZ i prewencji chorób sercowo-naczyniowych pozostaje niezmienne. HTZ nie może być stosowana jako prewencja, zarówno pierwotna, jak i wtórna chorób sercowo-naczyniowych. W nowych badaniach KEEPS i ELITE punktem końcowym jest określenie zmian grubości przydanki tętnic szyjnych u pacjentek stosujących HTZ. Badanie KEEPS (Kronos Early Estrogen Protection Study) objęło kobiety we wczesnej menopauzie leczone estrogenami skoniugowanymi. Badanie ELITE (Early Versus Late Intervention Trial with Estradiol) objęło natomiast dwie grupy kobiet, do 6 lat po menopauzie i 10 lat po menopauzie, które stosują dopochwowo progesteron i doustnie estradiol. Jeżeli badania wypadną pozytywnie, to i tak, jak twierdzi szef NAMS prof. Wulf Utian, HTZ nie będzie nigdy stosowana jako prewencja chorób układu krążenia. Trzeba byłoby bowiem przebadać kilkadziesiąt tysięcy młodych kobiet, u których incydenty sercowo-naczyniowe występują stosunkowo rzadko.
W badaniu WHI zauważono redukcję incydentów sercowo-naczyniowych o 44 proc. u kobiet, które rozpoczęły HTZ opartą na estrogenach do 10 lat po menopauzie i są w wieku 50-59 lat. Stwierdzono natomiast istotnie statystycznie większe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u kobiet, które rozpoczęły HTZ po 10 latach po menopauzie. Ważne jest również to, że absolutne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u młodych kobiet rozpoczynających HTZ pozostaje niskie. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy naczyń żylnych jest wyższe w okresie roku do dwóch lat od rozpoczęcia terapii i szacowane jest na 11 dodatkowych przypadków na 10 tys. kobiet w przypadku terapii złożonej i na 2 dodatkowe przypadki na 10 tys. na rok w przypadku stosowania samych estrogenów. Zarówno terapia złożona, jak i oparta tylko na estrogenach zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu.
Jak widać, rezultaty otrzymane w badaniu WISDOM potwierdzają niejako wyniki otrzymane w badaniu WHI i są zgodne z rekomendacjami NAMS. Ciągle natomiast nie został osiągnięty konsensus dotyczący czasu stosowania HTZ oraz nie określono, czy istnieje różnica ryzyka wystąpienia raka piersi u pacjentek stosujących sekwencyjną albo ciągłą HTZ. W przyszłości ważne będzie określenie wpływu HTZ na chorobę Alzheimera i inne choroby przebiegające z demencją.