Infekcja a zaostrzenie astmy

Astma, jak każda choroba przewlekła, między okresami stabilizacji ulega zaostrzeniom. Definiuje się je jako epizody szybko narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu i/lub uczucia ściskania w klatce piersiowej z często występującą niewydolnością oddechową. Opisane objawy są wynikiem ograniczenia przepływu powietrza przez skurczone oskrzela. Jedną z podstawowych przyczyn pogorszenia przebiegu astmy są zakażenia dróg oddechowych, których w okresie jesienno-zimowym możemy spodziewać się coraz więcej.
Wśród czynników etiopatologicznych powodujących zaostrzenia astmy związane z infekcją najczęściej wymienia się wirusy grypy, RSV (szczególnie u niemowląt i dzieci), natomiast u dorosłych rhinowirusy, adenowirusy czy koronawirusy. Ponadto astmę mogą nasilać zakażenia o etiologii bakteryjnej takimi drobnoustrojami, jak Chlamydia, Haemophilus, Streptococcus czy Mycoplasma; choć bakterie rzadziej niż wirusy wydają się być przyczyną pogorszenia choroby.
W ustalaniu przyczyny nasilenia objawów astmy należy - oprócz infekcji - brać pod uwagę narażenie na uczulający alergen, w obecnym okresie przede wszystkim kurz, sierść zwierząt, grzyby pleśniowe, oraz nieswoiste czynniki wyzwalające nadreaktywność oskrzeli, takie jak pyły, dym tytoniowy, zimne powietrze czy stres. Nie można również zapominać o tym, że pacjent nie zawsze w sposób prawidłowy przyjmuje zalecone leki. Zdarza się, że po opanowaniu dolegliwości chorzy odstawiają wziewne glikokortykosteroidy, ponieważ czują się dobrze, często pozostając jedynie przy beta2-mimetykach długo działających. Taka sytuacja również może przyczynić się do zaostrzenia choroby.

Jak ocenić zaostrzenie astmy

Postępowanie terapeutyczne w zaostrzeniu astmy zależy od jego ciężkości, ustalanej na podstawie nasilenia duszności, świstów, liczby oddechów czy zaangażowania dodatkowych mięśni wdechowych oraz tętna. Wymiernym wskaźnikiem obturacji dróg oddechowych jest wynik badania spirometrycznego - FEV1 (pierwszosekundowa nasilona objętość wydechowa) i PEF (szczytowy przepływ wydechowy). O stanie wydolności oddechowej świadczy saturacja krwi. Sposób leczenia zaostrzenia zależy również od doświadczenia lekarza, terapii sprawdzonych jako najskuteczniejsze u danego chorego, dostępu do leków oraz organizacji pomocy doraźnej.

Leki pierwszego wyboru

Niezależnie od przyczyny zaostrzenia astmy, lekami pierwszego rzutu są agoniści receptora beta2-adrenergicznego o szybkim czasie działania, glikokortykosteroidy oraz tlen. Rolą beta2-mimetyku jest przede wszystkim przeciwdziałanie skurczowi mięśniówki gładkiej oskrzeli. Najczęściej w warunkach ambulatoryjnych podaje się preparaty salbutamolu w nebulizacji, najlepiej nebulizatorem napędzanym tlenem. W razie braku nebulizatora można zastosować salbutamol lub fenoterol w formie inhalatorów ciśnieniowych MDI z dostawieniem komory inhalacyjnej (spejser); uważa się, że oba sposoby zapewniają podobną depozycję płucną preparatu. W większości przypadków po kilkukrotnym zastosowaniu beta2-mimetyku uzyskujemy spodziewany efekt.
Ponieważ skurcz oskrzeli jest przejawem nasilenia procesu zapalnego, jaki ma miejsce w drogach oddechowych, w ogromnej większości przypadków jednocześnie z leczeniem rozkurczającym pacjent dostaje glikokortykosteroidy. Można je podawać zarówno parenteralnie, jak i doustnie. Na rynku farmaceutycznym jest wiele takich preparatów (hydrokortyzon, methylprednizon, prednizon, prednizolon). Według wytycznych GINA (Global Initiative for Asthma), wskazaniem do zastosowania glikokortykosteroidów doustnych jest brak szybkiej lub utrzymującej się poprawy po leczeniu szybko działającym beta2-mimetykiem po 1 godzinie.
Trzecim, równie ważnym lekiem pierwszego rzutu jest tlen. Celem tlenoterapii jest uzyskania saturacji krwi 90 proc. u dorosłych i 95 proc. u dzieci.
Substancje antycholinergiczne (ipratropium), hamujące układ przywspółczulny, to dodatkowe preparaty stosowane w celu rozszerzenia oskrzeli. Okazuje się, że połączenie beta2-mimetyku szybko działającego z antycholinergikiem może przyczynić się do silniejszego rozszerzenia dróg oddechowych w porównaniu z każdym z nich podanym osobno. Metyloksantyny, często stosowane w Polsce w pomocy doraźnej w warunkach pogotowia ratunkowego, ze względu na większe dzialania niepożądane, GINA traktuje jako leki drugiego wyboru.

Modyfikacja dotychczasowego leczenia

Po wyprowadzeniu pacjenta z napadu duszności powinno się zmodyfikować dotychczasowy sposób przewlekłego leczenia astmy, co najlepiej dokona specjalista alergolog lub pulmonolog. Modyfikacja terapii zależy od stopnia ciężkości choroby (astma sporadyczna, łagodna, umiarkowana czy ciężka), z czym wiążą się rodzaj i dawki leków przyjmowanych do czasu pogorszenia choroby. Jeżeli pacjent nie wymaga hospitalizacji, a wcześniej stosował niskie dawki glikokortykosteroidu wziewnego, należy zwiększyć dobową dawkę leku. Można dodać beta2-mimetyk długo działający (formoterol, salmeterol) i preparat antyleukotrienowy (montelukast, zafirlukast). W przypadku przyjmowania przed zaostrzeniem choroby wysokich dawek wziewnych glikokortykosteroidów, najczęściej dokłada się glikokortykosteroid doustny co najmniej na 2-3 tygodnie. W razie stwierdzenia, że u podłoża zaostrzenia astmy leży bakteryjne zakażenie dróg oddechowych - do powyższego leczenia dołączamy antybiotykoterapię. Decyzja o podaniu antybiotyku - ze względu na brak możliwości rutynowego oznaczenia czynnika patogenetycznego i niemożność rozróżnienia etiologii wirusowej i bakteryjnej, szczególnie na początku infekcji - jest bardzo trudna i nie powinna być podejmowana pochopnie. Po modyfikacji leczenia należy skontrolować stan pacjenta.

Samoleczenie pacjenta

W zapobieganiu epizodom zaostrzeń ważną rolę mogą odegrać sami pacjenci, którzy powinni posiadać przygotowany plan działania w zależności od objawów i wartości PEF, obejmujący następujące zagadnienia: jak rozpoznać objawy pogorszenia choroby, jak i kiedy modyfikować intensywność leczenia, jak ocenić ciężkość napadu astmy oraz jak i kiedy zwrócić się po specjalistyczną pomoc.
W razie pogorszenia samopoczucia, pojawienia się dyskomfortu oddechowego, zmniejszenia wydolności wysiłkowej czy obniżenia codziennie mierzonych za pomocą peakflowmetru wartości PEF chory przed zgłoszeniem się do lekarza powinien przyjąć beta2-mimetyk szybko działający (można również formoterol, który w przeciwieństwie do salmeterolu wywiera efekt rozkurczający już po kilku minutach) oraz zwiększyć dawkę glikokortykosteroidu wziewnego. Z drugiej strony, ponieważ astma oskrzelowa predysponuje do częstszego występowania infekcji dróg oddechowych, pacjenci powinni zaszczepić się przeciw grypie.