Infekcje w POChP

"Ta statystyka ma odzwierciedlenie w mojej praktyce - co czwarty-piąty pacjent z chorobą przewlekłą w grupie osób powyżej 50 lat, zgłaszający się do mnie, ma objawy POChP" - mówi Tomasz Sobalski, lekarz rodzinny z podkrakowskich Zielonek (gminy będącej sypialnią krakowian), przewodniczący Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Małopolsce.
Od jesieni do wiosny ci pacjenci pojawiają się w gabinecie swojego lekarza dość często. Typowa o tej porze roku pogoda zaostrza dolegliwości, sprzyja też infekcjom, które u cierpiących na zaburzenia obturacyjne występują częściej, mają też zwykle dłuższy przebieg. "Jednocześnie infekcje dróg oddechowych nasilają objawy POChP i przyczyniają się do jej progresji" - podkreśla Tomasz Sobalski.

Po pierwsze - profilaktyka

"Staramy się diagnozować przewlekłą obturacyjną chorobę płuc coraz wcześniej, a wiedząc o niej, jesteśmy w stanie podjąć działania zmierzające do ograniczenia ryzyka infekcji. Wszystkim moim pacjentom z POChP zalecam już od wczesnej jesieni szczepienie przeciwko grypie. Mniej ugruntowaną pozycję w profilaktyce ma szczepienie przeciwko pneumokokom, choć czasem i to sugeruję chorym. Niezmiernie ważna jest także edukacja - wielokrotne powtarzanie informacji o czynnikach zwiększających ryzyko infekcji i sprzyjających nasileniu objawów POChP. Niestety, to w rękach pacjenta leży najważniejsza recepta na POChP - rzucenie palenia. Lekarz jest bezradny, bo namawianie do rozstania z nałogiem jest całkowicie nieskuteczne, jeśli pacjent nie jest wystarczająco zdeterminowany. Nie oszukujmy się też, że wyłącznie dzięki lekom można rzucić palenie - leki tylko mogą pomóc osiągnąć cel, ale nie gwarantują sukcesu. Poza tym te leki są drogie i nie każdego na nie stać, a mówienie, że więcej wydaje się na papierosy, jest dla chorego demagogią. Dla palącego papieros to przyjemność. A dopóki ktoś ma przyjemność w paleniu, nie rzuci nałogu. Mogę jedynie drążyć skałę, choć często mój apel o rzucenie nałogu znajduje odzew dopiero wtedy, gdy ktoś z powodu rozwoju choroby po prostu już nie może palić".

Leczenie infekcji

"Trudno ocenić, o ile częściej u osób cierpiących na POChP występują zimą infekcje. To tylko obserwacje z codziennej praktyki, nie poparte żadnymi analizami. Trzeba też pamiętać, że na POChP cierpią głównie ludzie po 50 roku życia, którzy poza tą chorobą mają też często nadciśnienie tętnicze, problemy krążeniowe, cukrzycę i inne schorzenia, a to wszystko ma wpływ na ogólną odporność. Niewątpliwie jednak infekcje dróg oddechowych przy POChP, która przecież sama w sobie jest stanem zapalnym dróg oddechowych, mają dużo cięższy przebieg" - zastrzega lekarz rodzinny. Dlatego inne musi być też ich leczenie.
- Zakażenia wirusowe
"Nie ma skutecznych leków do leczenia wirusowych infekcji dróg oddechowych. Trzeba tu zaufać organizmowi. Ale podczas epidemii grypy czasem stosuję u pacjentów z POChP na przykład amantadynę" - informuje Tomasz Sobalski.
Z pewnością jednak nie ulega prośbom pacjentów, domagających się "profilaktycznego" przepisania antybiotyków ("dla uniknięcia powikłań"). Szkody wywołane niepotrzebną antybiotykoterapią w przypadku POChP mogą być jeszcze większe niż u ?zwykłych" chorych.
- Infekcje bakteryjne
Antybiotyki są zawsze nieodzowne w przypadku zakażeń bakteryjnych u osób z POChP. "Przy POChP można bez badań podejrzewać z dużym prawdopodobieństwem szczepy bakterii, które wywołały infekcję i nasiliły zaburzenia obturacyjne. I stosując się do znanych zaleceń, można też dobrać najskuteczniejszą terapię" - mówi praktyk, na którego biurku leży zawsze najnowszy ?Przewodnik antybiotykoterapii".

Zalecenia antybiotykoterapii 2007
Zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli u dorosłych - stan kliniczny łagodny do średniego (w przebiegu przewlekłych chorób płuc)

Czynniki etiologiczne:
-Wirusy (do 50 proc. w okresie zimy) - brak wskazań do stosowania antybiotyku;
-Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, pałeczki Gram (-), Mycoplasma pneumoniae (1-10 proc.), Legionella sp.:

Antybiotyki z wyboru:
-lek I rzutu:
Amoksycylina 500 mg co 8 godz.
-leki II rzutu:
Amoksycylina/klawulanian 625 mg co 8 godz. lub 625-1125 mg co 12 godz., lub 2125 mg co 12 godz. (można też stosować ampicylinę z sulbaktamem),
Cefuroksym aksetyl 250-500 mg co 12 godz.,
Cefprozil 500-1000 mg co 12 godz.,
Cefiksym 200 mg co 12 godz. lub 400 mg co 24 godz. (można też stosować inne doustne cefalosporyny III generacji, ale ich skuteczność jest różna wobec różnych bakterii),
Makrolid (wybór konkretnego makrolidu i tym samym jego dawkowanie pozostaje do dyspozycji lekarza),
Moksyfloksacyna 400 mg co 24 godz. (można też stosować lewofloksacynę).
Standardowo stosuje się antybiotyk przez 7-10 dni. Przy zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli - w ciężkim stanie klinicznym w przebiegu POChP stosuje się te same antybiotyki, ale dożylnie, czyli w leczeniu szpitalnym.

Łagodzenie nasilonych infekcją objawów POChP

"Leki łagodzące duszność są przez pacjentów przyjmowane systematycznie - wynika to nie tyle z dużej świadomości choroby, co z konieczności. Te leki po prostu dają szybką ulgę, a o to chodzi każdemu choremu" - podkreśla Tomasz Sobalski.
Przy zaostrzeniu objawów POChP przepisuje choremu beta2-mimetyki wziewne, na początek krótko działające, a jeśli skutkują i jest taka potrzeba, można zalecić beta2-mimetyki o przedłużonym działaniu. Bardzo ważne jest nauczenie pacjenta prawidłowej techniki inhalacji leku, to często przesądza o skuteczności terapii.
"Czasem w infekcji bakteryjnej dróg oddechowych, oprócz antybiotyku, łagodzę objawy lekami z grupy przeciwcholinergicznych, które też zmniejszają skurcz oskrzeli i niekiedy również ilość śluzu w drzewie oskrzelowym. Przy bardziej zaawansowanej POChP rozważam stosowanie metyloksantyn czy glikokortykosteroidów wziewnych lub wszystkich ww. w terapii skojarzonej. Ale przy zaostrzeniu w zaawansowanej POChP pacjent na ogół trafia do szpitala" - mówi Tomasz Sobalski.
Zdaniem lekarza rodzinnego, pacjentom wciąż jeszcze brakuje edukacji - trudno podczas okazjonalnej wizyty w gabinecie uświadomić choremu wszystkie zagrożenia, przekonać do odpowiedzialności za własne zdrowie. "Każdy chory żąda leku i natychmiastowej pomocy. Pewien pacjent, któremu po stwierdzeniu POChP powiedziałem, iż najlepszym lekarstwem będzie rzucenie palenia, stwierdził nawet, że poszuka sobie specjalisty, który lepiej zna się na lekach. Fakt, iż chory przerzuca całą odpowiedzialność za swoje zdrowie i życie na lekarza, nie ułatwia pracy" - wyznaje Tomasz Sobalski.