Wytyczne w POChP 2008

Opublikowane w 2007 roku wyniki międzynarodowego badania epidemiologicznego BOLD wskazują, że na POChP cierpi od 15 do 30 proc. mężczyzn i od 8 do 26 proc. kobiet w zależności od regionu globu. W Polsce objawy choroby zaobserwowano u 1/3 mężczyzn i 17 proc. kobiet - zatem jesteśmy w czołówce tej niechlubnej statystyki.

Najczęstszą przyczyną POChP nadal jest palenie papierosów. Oddziaływanie dymu tytoniowego i innych szkodliwych czynników na drogi oddechowe prowadzi do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego, a w jego konsekwencji do częściowo odwracalnej, a następnie nieodwracalnej obturacji oskrzeli oraz rozedmy wynikającej z destrukcji miąższu płucnego. Skala zmian morfologicznych zależy przede wszystkim od czasu trwania choroby. Należy pamiętać, że w konsekwencji POChP dochodzi do rozwoju nieprawidłowości w układzie oddechowym, ale również do poważnych zaburzeń ogólnoustrojowych, takich jak osłabienie mięśni szkieletowych wraz ze spadkiem ich masy, osteoporoza, niewydolność krążenia, niedożywienie i niedokrwistość, a nawet lęk i depresja. Przewlekły kaszel, duszności oraz ograniczenie wydolności fizycznej nasilające się wraz z postępem choroby coraz bardziej uniemożliwiają pacjentowi normalne funkcjonowanie w życiu zawodowym i rodzinnym, a tym samym znacznie pogarszają jakość jego życia.

Rozpoznanie POChP

Według najnowszego opracowania GOLD z 2008 roku, POChP można rozpoznać w sytuacji, gdy wskaźnik Tiffenau - określający stosunek FEV1 (pierwszosekundowa natężona objętość wydechowa) do FVC (natężona pojemność życiowa) - wynosi poniżej 0,7 po przyjęciu leku rozkurczającego. Natomiast na ocenę nasilenia choroby pozwala sam parametr FEV1 w zestawieniu z objawami klinicznymi. Obecnie wyróżnia się cztery stadia POChP:
I - stadium łagodne (FEV1 większy lub równy 80 proc. wartości należnej),
II - stadium umiarkowane (FEV1 większy lub równy 50 do 80 proc. wartości należnej),
III - stadium ciężkie (FEV1 większy lub równy 30 do 50 proc. wartości należnej),
IV - stadium bardzo ciężkie (FEV1 < 30 proc. wartości należnej przy objawach przewlekłego kaszlu, duszności i odkrztuszania plwociny oraz zaostrzeń zagrażających życiu lub FEV1 < 50 proc. ze współistniejącą niewydolnością oddechową lub klinicznymi objawami niewydolności serca).

Według definicji GOLD, zaostrzenie POChP to zdarzenie występujące w przebiegu choroby, które charakteryzuje się nagłym nasileniem postępującego kaszlu, odkrztuszania i duszności, większym niż dotychczas i wymaga zmiany leczenia. Najważniejszym badaniem wykonywanym przy rozpoznaniu POChP czy w ocenie jej nasilenia jest obecnie spirometria, warto jednak wspomnieć, że wczesne wykrycie zmian rozedmowych umożliwia coraz bardziej dostępna tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT).

Postępowanie w POChP

Reguły postępowania terapeutycznego z chorym na POChP obejmują: ograniczenie czynników ryzyka, farmakoterapię w okresie stabilnym oraz leczenie zaostrzeń. Ogromną rolę w spowolnieniu, a nawet zatrzymaniu postępu choroby odgrywa zerwanie z nałogiem palenia tytoniu. Według wytycznych GOLD, wszyscy chorzy niezależnie od stadium choroby powinni rzucić palenie oraz zredukować inne czynniki ryzyka. Zaleca się również szczepienia przeciwko grypie, bowiem często prowadzi ona do rozwoju ciężkich zaostrzeń; szczepienia przeciwko grypie zmniejszają ryzyko zgonu u 50 proc. chorych.

Wdrożenie farmakoterapii powinno nastąpić u wszystkich chorych mających objawy POChP i musi być dostosowane do ich aktualnego stanu klinicznego. W stadium łagodnym pacjent może w razie potrzeby zastosować jeden z leków szybko rozszerzających oskrzela: cholinolityk (ipratropium) czy szybko działający beta2-mimetyk (salbutamol, fenoterol) - patrz tabela. Jeżeli stosowanie wziewnego bronchodilatatora jest niemożliwe, można włączyć teofilinę o długim czasie uwalniania. W stadium umiarkowanym dodatkowo należy regularnie przyjmować jeden lub kilka bronchodilatatorów o długim czasie działania (długo działający beta2-mimetyk, np. salmeterol lub formoterol, cholinolityk, np. tiotropium). W tej chwili nie ma wystarczających dowodów na lepszą skuteczność któregoś z tych leków. U chorych, którzy potrzebują lepszej kontroli objawów, można dołączyć teofilinę. Stadium ciężkie przy częstych zaostrzeniach (np. trzech w ciągu ostatnich 3 lat) oprócz wyżej wymienionych leków wymaga zastosowania glikokortykosteroidu wziewnego. W stadium bardzo ciężkim należy dodatkowo dołączyć tlenoterapię, leczyć powikłania oraz rozważyć zastosowanie zabiegu chirurgicznego. W każdym ze stadiów pacjent może przyjmować w razie potrzeby wziewny szybko działający beta2-mimetyk. Należy unikać przewlekłego stosowania doustnych glikokortykosteroidów.

Oprócz rzucenia papierosów drugim czynnikiem hamującym naturalny spadek wartości FEV1 i poprawy jakości życia jest rehabilitacja, która w przypadku POChP powinna trwać co najmniej 6-12 tygodni. Polega ona na zastosowaniu treningu wytrzymałościowego lub wytrzymałościowo-siłowego trwającego 20-30 minut trzy do pięciu razy w tygodniu przy stopniowym zwiększaniu intensywności ćwiczeń. U pacjentów w zaawansowanym stadium choroby ze względu na ich znacznie ograniczoną wydolność fizyczną po minucie ćwiczeń musi być minuta odpoczynku. Rehabilitację oddechową powinno się rozpocząć w drugim stadium POChP.

Glikokortykosteroidy w POChP

Choć POChP jest chorobą zapalną, może dziwić, że według zaleceń GOLD wdrożenie glikokortykosteroidu w leczeniu przewlekłym następuje dopiero od stadium ciężkiego. Wiąże się to ze słabą odpowiedzią na leczenie przeciwzapalne. Dla przykładu, wyniki badań in vitro wykazują, że makrofagi płucne chorych na POChP są oporne na wziewne glikokortykosteroidy. Niewykluczone, że za tę oporność odpowiada właśnie palenie tytoniu. Wykazano bowiem, że nikotyna ma właściwości hamujące deacetylazę histonów, odpowiadającą za dezaktywację genów kodujących mediatory zapalenia. Co ciekawe, teofilina może zwiększać aktywność tego enzymu. Choć przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidu wziewnego u chorych z zaawansowaną POChP nie przeciwdziała naturalnemu spadkowi funkcji płuc w czasie, może jednak prowadzić do zmniejszenia częstości zaostrzeń i poprawy jakości życia. U chorych w umiarkowanym i ciężkim stadium POChP zaobserwowano protekcyjne właściwości flutykazonu (badanie ISOLDE). Ponadto skojarzone zastosowanie budezonidu z formoterolem czy flutykazonu z salmeterolem prowadzi do redukcji zaostrzeń przede wszystkim u pacjentów z niższymi wartościami FEV1.

Oprócz szczepionki przeciwko grypie, u chorych na POChP powyżej 65. roku życia oraz u osób młodszych, u których FEV1 wynosi poniżej 40 proc. wartości należnej, warto zastosować polisacharydową szczepionkę pneumokokową; zmniejsza ona również ryzyko wystąpienia wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc.
Mimo znacznego odkrztuszania plwociny nie należy stosować przewlekle leków mukolitycznych, takich jak ambroksol, erdosteina, karbocysteina czy jodowany glicerol - według GOLD korzyści z zastosowania tych specyfików są niewielkie. Przeciwwskazane jest również regularne przyjmowanie środków przeciwkaszlowych. U chorych na POChP ze stwierdzonym niedoborem alfa1-antytrypsyny można zastosować jej substytucję, ale jest ona nadal bardzo droga i w wielu krajach niedostępna. Wykazano natomiast, że antyoksydanty (np. N-acetylocysteina) mogą zmniejszać częstość zaostrzeń POChP, jednak z ich rutynowym stosowaniem należy poczekać na wyniki prowadzonych analiz klinicznych.

Warto pamiętać, że u osób starszych POChP często współwystępuje z innymi przewlekłymi schorzeniami albo sama znacznie przyczynia się do ich rozwoju. Dlatego - oprócz stosowania się do obowiązujących wytycznych - chory na POChP wymaga indywidualnego podejścia, uwzględniającego choroby współistniejące, tak aby w możliwie jak największym stopniu poprawić jakość jego życia.


Opinia prof. Ewy Niżankowskiej-Mogilnickiej, kierownika Kliniki Pulmonologii II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie, członkini Komitetu Wykonawczego GOLD w latach 2001-2008:

W najnowszych wytycznych GOLD z 2008 roku dołączono przebytą gruźlicę jako czynnik ryzyka POChP. Zaznaczono także, iż u mężczyzn z POChP, w porównaniu z kobietami, występuje bardziej nasilona rozedma.
Jeśli chodzi o leczenie, podkreślono skuteczność połączenia leków przeciwcholinergicznych z sympatykomimetykami rozszerzającymi oskrzela oraz zaznaczono, że leki przeciwcholinergiczne zwiększają skuteczność rehabilitacji oddechowej. Wytyczne GOLD 2008 w zaostrzeniu POChP preferują doustne leczenie prednizolonem zamiast trudniejszego w stosowaniu leczenia systemowego.
W zaleceniach zwrócono również bardzo dużą uwagę na potrzebę tak zwanej zintegrowanej opieki w POChP, polegającej na stworzeniu systemu współpracy lekarza pierwszego kontaktu, pielęgniarki i lekarza specjalisty.