Korzystne połączenie lekowe przedłuża efekt przeciwbólowy w migrenie

Dane epidemiologiczne zebrane w ramach Global Burden of Disease wskazują, że na migrenę cierpi 14 proc. ludności na całym świecie. Chorobowość obniża się wraz z wiekiem, najwyższa jest w populacji osób 18-44 lata.

– Jest to więc schorzenie dotyczące w dużej mierze populacji młodej, czyli uczącej się i aktywnej zawodowo. Na migrenę chorują głównie kobiety - w tej grupie częstość zachorowań jest 2-3 razy wyższa niż wśród mężczyzn. W populacji młodych kobiet migrena pozostaje główną ogólną przyczyną niepełnosprawności oraz główną przyczyną lat przeżytych w niepełnosprawności. Około 2 proc. pacjentów cierpi na trudno poddającą się leczeniu przewlekłą postać schorzenia. Na problem ten często nakładają się tzw. bóle głowy z odbicia, będące konsekwencją nieprawidłowego leczenia farmakologicznego – wyjaśnia dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, specjalistka anestezjologii i leczenia bólu z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, prezeska Polskiego Towarzystwa Badania Bólu.

Zwiększona aktywność nerwów prowadzi do zapalenia neurogennego

Na przestrzeni lat wskazywano na wiele czynników kluczowych dla rozwoju migreny. W kontekście mechanizmów jej rozwoju określano podłoże genetyczne, naczyniowe czy neuroprzekaźnikowe. Obecnie najbardziej popularna teoria dotycząca rozwoju migreny podkreśla rolę tzw. zapalenia neurogennego.

– Ogromne znaczenie nadal ma podłoże genetyczne, a precyzyjniej mówiąc: geny odpowiedzialne za funkcjonowanie neuronów, naczyń, neuroprzekaźników i receptorów. Głównymi przekaźnikami, odgrywającymi istotną rolę w wyzwalaniu napadu migreny, są: CGRP (peptyd pochodny genu kalcytoniny), histamina i prostanoidy – wymienia specjalistka.

Jak zaznacza, wspomniane zapalenie neurogenne dotyka przede wszystkim neuronów zlokalizowanych w obszarze trójdzielnym, ale również m.in. nerwów w obszarze szyjnym.

– Uwolnienie CGRP z podrażnionego nerwu będzie prowadziło do podrażnienia opon mózgowych oraz zmian w obrębie naczyń. To właśnie CGRP oraz jego receptory pozostają jednymi z głównych przekaźników neurogennych, biorących udział w zapaleniu neurogennym – stwierdza dr Kocot-Kępska.

Dlatego podczas napadu migreny poziom CGRP w osoczu będzie podwyższony. Stosowane obecnie w terapii migreny leki, głównie gepanty i przeciwciała monoklonalne , wybiórczo oddziałują na układ CGRP, natomiast tryptany w sposób pośredni zmniejszają uwalnianie CGRP

Nękające objawy

Jakie są, ogólnie rzecz biorąc, podstawowe kryteria rozpoznania migreny? To wystąpienie co najmniej 5 napadów silnego bólu głowy, którym współtowarzyszą objawy fotofobii i fonofobii.

– Na rozpoznanie migreny bez aury może wskazywać silny ból umiejscowiony po jednej stronie głowy, którego napad trwa od 4 do 72 godzin i charakteryzuje się umiarkowanym lub dużym natężeniem. Wraz z bólem współwystępują mdłości i/lub wymioty oraz nadwrażliwość na dźwięki lub światło. W przypadku migren przebiegających z aurą może się ona objawiać np. poprzez zaburzenia widzenia, czucia lub mowy. Każdy objaw aury ma charakter jednostronny, trwa od 5 do 60 minut, a po jego ustaniu pojawia się ból głowy – opisuje stan dr Kocot-Kępska.

Wystąpienie foto- i fonofobii oraz lokalizacja dolegliwości bólowych to czynniki, które należy wziąć pod uwagę w różnicowaniu migreny z bólem głowy o charakterze napięciowym i klasterowym.

Dr Kocot-Kępska przypomina, jak wiele czynników wyzwala migrenę. To m.in. stres (ale też odprężenie po stresie), zmiany hormonalne, niektóre pokarmy i leki, zmęczenie i wysiłek fizyczny czy gwałtowne zmiany pogody. Jednym z etapów leczenia migreny będzie zatem zmiana nawyków, zmierzająca do wyeliminowania czynników wyzwalających napad.

Nie czekać z leczeniem na rozwój bólu

Jakie są aktualne rekomendacje w zakresie leczenia migreny? Dr Kocot-Kępska podkreśla, że zalecenia wskazują na brak zasadności stosowania tramadolu, opioidów oraz benzodiazepin w terapii migrenowego bólu głowy, który ma przecież charakter pierwotny.

Podstawą skutecznego leczenia będzie doraźne monitorowanie, także przez pacjenta, częstości napadów.

– Narzędziem wartym polecenia jest dzienniczek migren, w którym dana osoba opisze liczbę dni w miesiącu z bólem, natężenie dolegliwości oraz ilość zażywanych leków. Monitorowanie częstości napadów pozwoli na uniknięcie nadużywania leków przeciwbólowych, a wraz z tym na redukcję ryzyka wystąpienia tzw. polekowego bólu głowy. Celem prawidłowego leczenia migreny będzie ustąpienie napadu w ciągu 2 godzin, zmniejszenie nasilenia bólu oraz objawów towarzyszących, a także zapobieganie nawrotom w ciągu 24 godzin – powiedziała dr Kocot-Kępska.

Ekspertka podkreśliła, że pacjent powinien zastosować lek niezwłocznie po wystąpieniu bólu.

– Jeśli ból będzie cechował się łagodnym nasileniem, preparatami z wyboru będą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol i metamizol. W sytuacji dużego nasilenia dolegliwości zasadne będzie włączenie tryptanów lub NLPZ w maksymalnej dawce. Jeżeli napad trwa długo lub wysokie jest ryzyko nawrotu bólu, zaleca się podanie NLPZ o długim okresie półtrwania. Gdy pacjent skarży się na ból o nasileniu umiarkowanym lub silnym, można rozważyć zastosowanie kombinacji NLPZ i tryptanów – wskazuje dr Kocot-Kępska.

Specjaliści mają do dyspozycji pięć preparatów NLPZ o udowodnionej skuteczności w przerywaniu napadów migreny: kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, naproksen, diklofenak i celekoksyb. Poza tym w leczeniu migreny w polskich warunkach stosuje się również paracetamol, metamizol oraz kombinacje kwasu acetylosalicylowego z paracetamolem i kofeiną.

Kiedy zastosować tryptany?

W przypadku bólu migrenowego o umiarkowanym lub dużym nasileniu lekami z wyboru pozostają tryptany. Dawka 100 mg sumatryptanu jest obecnie uznawana jako złoty standard leczenia migreny.

– W Polsce aktualnie są dostępne: sumatryptan, zolmitryptan, naratryptan, rizatryptan oraz almotryptan. W praktyce klinicznej stosuje się także eletryptan i frowatryptan, ale żaden z nich nie jest dostępny w Polsce. Musimy pamiętać, że tryptany nie są lekami o 100-procentowej skuteczności. W przypadku ok. 30 proc. stosujących je pacjentów wystąpi brak tolerancji lub brak odpowiedzi na leczenie. Uważa się, że w przypadku 2 na 5 napadów migreny tryptany nie będą skuteczne. Jeśli zaistnieje konieczność przyjęcia drugiej dawki leku, pacjent może to zrobić dopiero po 2 godzinach lub zastosować inny lek z tej samej grupy. Tryptany nie powinny być stosowane dłużej niż 10 dni w miesiącu ze względu na ryzyko rozwoju polekowego bólu głowy – podkreśla dr Kocot-Kępska.

Częstym zjawiskiem występującym po zażyciu tryptanów jest tzw. polekowy zespół tryptanowy, obejmujący m.in.: nudności, drętwienie dystalnych części rak i nóg oraz dyskomfort w klatce piersiowej.

Unikatowe połączenie tryptanu z NLPZ

W jakich sytuacjach klinicznych oraz na jakich zasadach można rozważyć zastosowanie kombinacji tryptanu z NLPZ?

– Obecnie dla pacjentów z migreną w formie jednej tabletki dostępne jest połączenie sumatryptanu z solą sodową naproksenu w dawce odpowiednio 85 mg i 500 mg, a więc w dawkach niższych niż w przypadku leczenia sumatryptanem i naproksenem w schemacie monoterapii. Lek ma unikalną formę, dzięki czemu tryptan uwalnia się bardzo szybko, co poprawia rozpuszczenie, poprawia wchłanianie i przyspiesza efekt kliniczny. To szczególnie korzystna opcja ze względu na fakt zaburzonej motoryki żołądka w przebiegu migreny. Co więcej, kombinacja sumatryptanu z naproksenem cechuje się efektem synergistycznym, a wykorzystana w leku sól sodowa naproksenu szybciej się wchłania w porównaniu do zwykłego naproksenu. Dzięki sięgnięciu po takie właśnie połączenie jesteśmy w stanie uzyskać podobny efekt analgetyczny przy jednoczesnym zastosowaniu niższych dawek poszczególnych składników – zauważa dr Kocot-Kępska.

Maksymalna dawka dobowa wynosi w tym przypadku 2 tabletki, podawane w odstępie co najmniej dwóch godzin. Kombinacja naproksenu i tryptanu jest połączeniem nakierowanym na wszystkie mechanizmy powstawania migreny. To połączenie wpisuje się w podejście kładące nacisk na konieczność analgezji multimodalnej. Kombinacja naproksenu i almotryptanu sumatryptanu choć w Polsce dostępna od niedawna, jest od lat z powodzeniem stosowana w praktyce w USA.

– Zastosowana w przypadku tej kombinacji lekowej formulacja tabletkowa została nakierowana na to, by uwalniane leki wpisały się w czas trwania bólu głowy. Sumatryptan uwalnia się szybko, natomiast szczyt działania naproksenu następuje z opóźnieniem, co zmniejsza ryzyko nawrotu i przedłuża działanie przeciwbólowe. Zastosowany w tabletce sumatryptan RT będzie się rozpuszczał znacznie szybciej niż ten klasyczny. Dostępne badania potwierdzają, że połączenie dwóch leków o różnych mechanizmach działania to dobra opcja dla chorych ze słabą odpowiedzią lub nietolerancją na tryptany – podsumowuje dr Kocot-Kępska.

Suma 85/Napro 500. Dla kogo nowa formulacja?

• migrena z umiarkowanym lub silnym bólem,
• migrena miesiączkowa,
• pacjenci ze słabą odpowiedzią na leczenie lub nietolerujący tryptanów,
• pacjenci z migreną nawracająca lub długotrwałą,
• migrena w godzinach porannych lub po przebudzeniu,
• pacjenci wymagający uproszczenia dawkowania i niższej liczby tabletek.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Kompendium leczenia bólu”.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Migrena i depresja – dwukierunkowa zależność