Przyczyna choroby nie jest znana, stwierdza się natomiast komponent genetyczny w jej patogenezie. Istotną rolę odgrywają cytokiny prozapalne, w tym czynnik martwicy nowotworu (tumor necrosis factor) TNF-alfa, pełniący kluczową funkcję w etiologii przewlekłych chorób zapalnych. Jeśli pacjent ma rozpoznaną łuszczycę i zgłasza jakiekolwiek dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, powinien trafić do reumatologa. Trzeba pamiętać, że zmiany skórne lub paznokciowe o różnym nasileniu występują często na wiele lat przed pojawieniem się dolegliwości stawowych i są podstawowym warunkiem klinicznego rozpoznania łuszczycowego zapalenia stawów. Reumatolog rozpozna ŁZS zgodnie z istniejącymi kryteriami diagnostycznymi, różnicując objawy przede wszystkim ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów. 

W praktyce bywa tak, że chorzy przez lata poprzedzające wystąpienie zapalenia stawów, a nawet po ujawnieniu się łuszczycowego zapalenia stawów pozostają nadal pod opieką dermatologów i dopiero przy bardzo nasilonych objawach stawowych są konsultowani przez reumatologów (często wciąż będąc pod opieką dermatologa). 

Jak przebiega łuszczycowe zapalenie stawów?

Zajęcie stawów może poprzedzić łuszczyca paznokci lub skóry. ŁZS atakuje niekiedy tylko dystalne stawy międzypaliczkowe. Często obserwuje się asymetryczne zajęcie małych i dużych stawów obwodowych oraz krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. W przebiegu choroby mogą występować zaostrzenia i remisje zarówno objawów skórnych, jak i stawowych. ŁZS może przejść w postać przewlekłą i doprowadzić do niepełnosprawności, wynikającej m.in. z deformacji stawów. 

Według najczęściej stosowanych kryteriów Molla i Wrighta, wyróżnia się pięć postaci ŁZS: wielostawowe, symetryczne zapalenie stawów (podobne do RZS); nielicznostawowe (zajęte mniej niż pięć stawów), asymetryczne zapalenie stawów; zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych; zapalenie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, tzw. postać osiowa oraz postać prowadząca do destrukcji stawów (arthritis mutilans), tzw. okaleczająca. Na obraz kliniczny choroby składa się więc wiele objawów: zapaleniu stawów obwodowych (jednego lub większej ich liczby) często towarzyszą destrukcyjne zmiany w kościach nadgarstków. W postaci osiowej zapaleniu stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych towarzyszy zapalny ból pleców oraz ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej. Obok objawów stawowych możemy też mieć do czynienia z objawami pozastawowymi, np. zapaleniem palców,  przyczepów ścięgnistych. 

Przy takiej różnorodności objawów — jakie są cele leczenia ŁZS?

Głównym celem leczenia jest spowolnienie postępu choroby i umożliwienie choremu normalnego funkcjonowania poprzez zapobieganie powstaniu niepełnosprawności i innych powikłań, szczególnie zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego. Sposób leczenia zależy od przebiegu choroby, między innymi od jej aktywności, stopnia uszkodzenia stawów oraz chorób współistniejących. 

Na ile różnorodność obrazu klinicznego ŁZS stwarza trudności w wyborze skutecznych terapii?

Łuszczycowe zapalenie stawów jest chorobą o różnych obliczach i zmiennym przebiegu. Dobór leku jest o tyle trudny, że w ŁZS jest wiele zmiennych do uwzględnienia. Ponieważ w tej chorobie mamy do czynienia z zajęciem stawów, układu mięśniowo-szkieletowego, ale też skóry, podając lek chcemy by był on skuteczny we wszystkich tych obszarach. Do niedawna choremu z zajętymi stawami standardowo podawano leki przeciwreumatyczne (jak metotreksat) czy inne preparaty z grupy klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby, jak sulfasalazyna czy cyklosporyna A. Od prawie dekady mamy też do dyspozycji zarejestrowane w tym wskazaniu i refundowane w Polsce w ramach programu lekowego leki biologiczne, ukierunkowane na działanie pojedynczego mediatora zapalnego TNF-alfa — adalimumab, etanercept, infliksymab i golimumab. Są one bardzo skuteczne i powszechnie stosowane w terapii RZS i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Leki biologiczne blokują TNF-alfa, co sprzyja neutralizacji jego aktywności biologicznej. 

Jaki jest mechanizm działania najnowszych leków na ŁZS?

Nasze możliwości terapeutyczne zwiększyły się po pojawieniu się na rynku nowych substancji o innym mechanizmie działania niż inhibitory TNF-alfa. Chodzi o inhibitory ścieżki IL-12/23 lub IL-17, tj. ustekinumab i sekukinumab, a także apremilast (inhibitor fosfodiesterazy 4, lek innowacyjny o mechanizmie działania ukierunkowanym nie na pojedynczy czynnik zapalny, jak w przypadku leków biologicznych, a na przywrócenie równowagi między czynnikami pro- i przeciwzapalnymi poprzez oddziaływanie na redukcję ekspresji indukowalnej syntazy tlenku azotu, TNF-alfa, IL-23 oraz wzrost IL-10). Można powiedzieć, że jesteśmy bardzo uprzywilejowani, dysponując w terapii ŁZS szeregiem leków celowanych, związanych z molekularnymi zmianami leżącymi u podłoża tej choroby. Problemem jest dostępność tych leków, szczególnie trzech ostatnio wymienionych, niedawno zarejestrowanych. Pozostają one w procedurze dochodzenia do refundacji, zapewne w formule programów lekowych, choć niewykluczone, iż może być stworzona też możliwość kupowania ich w aptekach. 

Zdaniem ekspertów, apremilast powinien być usytuowany w schemacie leczenia jako uzupełnienie obecnej ścieżki terapeutycznej o dodatkową opcję leczniczą po lekach modyfikujących przebieg choroby, a przed terapią biologiczną, po niepowodzeniu zastosowania leków klasycznych. Tak umiejscowiony apremilast może u części chorych na ŁZS odroczyć włączenie leków biologicznych. Jest to o tyle istotne, że według literatury odsetek chorych z odpowiedzią na leczenie inhibitorami TNF-alfa wynosi ok. 50 proc., a ich podanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, m.in. zaburzeń serca, zaburzeń naczyniowych, nowotworów czy zaburzeń pracy nerek i dróg moczowych.

Jakie zatem terapie dla chorych na ŁZS są obecnie dostępne w Polsce?

Mamy trójstrefowy „krajobraz” terapeutyczny obejmujący:

• zarejestrowane i refundowane klasyczne leki syntetyczne modyfikujące przebieg choroby, przede wszystkim metotreksat;
• zarejestrowane leki biologiczne hamujące TNF- alfa, refundowane ze środków publicznych w ramach programu lekowego „Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym” (obejmuje terapie adalimumabem, etanerceptem, golimumabem i infliksymabem);
• leki zarejestrowane, ale nierefundowane: apremilast (inhibitor fosfodiesterazy 4 — PDE4), sekukimumab (inhibitor ścieżki IL-17) i ustekimumab (inhibitor ścieżki IL-12/23).

Czy według rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego oraz EULAR 2015 i GRAPPA 2015 wymienione wyżej leki stosowane są sekwencyjnie po braku odpowiedzi na uprzednie leczenie, czy stanowią dodatkowe opcje terapeutyczne? Inaczej mówiąc, jakie są aktualne standardy leczenia chorych na ŁZS?

Od czasu opublikowania w roku 2012 przez Europejską Ligę Przeciwreumatyczną (European League Against Rheumatism, EULAR) zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego chorych na łuszczycowe zapalenie stawów pojawiły się nowe dane naukowe i nowe leki. Dlatego zalecenia EULAR zaktualizowano w 2015 r. Te zaktualizowane wytyczne obejmują pięć zasad nadrzędnych oraz 10 zaleceń dotyczących farmakologicznego leczenia ŁZS: od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) do konwencjonalnych syntetycznych (ksLMPCh) i biologicznych (bLMPCh) przeciwreumatycznych leków modyfikujących przebieg choroby, niezależnie od mechanizmu działania, z uwzględnieniem stawowych i pozastawowych objawów PsA (ang. psoriatic arthritis) i zwróceniem szczególnej uwagi na zajęcie układu mięśniowo-szkieletowego. 

Zasady nadrzędne wychodzą naprzeciw potrzebie zespołowego podejmowania decyzji oraz ustalania celów leczenia. Zalecenia natomiast odnoszą się do stosowania ksLMPCh jako leczenia początkowego po niepowodzeniu terapii z użyciem NLPZ oraz jako leczenia miejscowego aktywnej choroby, po których, jeśli to konieczne, stosuje się bLMPCh lub celowany syntetyczny LMPCh (csLMPCh). Jako pierwszy bLMPCh podaje się zwykle inhibitor czynnika martwicy nowotworu (TNF). Leki z grupy bLMPCh wiążące się z interleukiną IL-12/23 (ustekinumab) lub IL-17 (sekukinumab) można stosować u chorych, u których inhibitory TNF okazują się nieodpowiednie. Z kolei leki z grupy csLMPCh, takie jak inhibitor fosfodiesterazy 4 (apremilast) — u chorych, u których bLMPCh okazują się nieodpowiednie. W przypadku niepowodzenia terapii pierwszym bLMPCh można zastosować jakikolwiek inny bLMPCh lub csLMPCh.

Gdzie „kończy się” łuszczyca i zaczyna łuszczycowe zapalenie stawów? Jaki odsetek pacjentów ma łącznie łuszczycę plackowatą i łuszczycowe zapalenie stawów?

Łuszczyca się nie kończy, ale u 20-30 proc. pacjentów do objawów skórnych dołączają się zmiany stawowe. Jednak warto wiedzieć, że jedne i drugie mają odrębny charakter. W łuszczycy objawy występują falami, zaostrzenie choroby pojawia się na zmianę z jej łagodnieniem (z różnych powodów). Do tej falowości objawów dostosowujemy leczenie: dermatolog czasem podaje lek przez kilka miesięcy, potem, w zależności od stanu klinicznego, może niekiedy na jakiś czas go odstawić. 

W ŁZS nie ma falowości, nie możemy podawać leku np. przez trzy miesiące, licząc, że objawy ustąpią i będziemy mogli go odstawić. Gdy są zajęte stawy, choroba ma charakter przewlekle postępujący, leczenie prowadzimy non stop, co najwyżej okresowo zmniejszając dawki leków. Podając je chcemy zahamować dalszy postęp zmian stawowych czy pojawienie się zmian w kręgosłupie. Dlatego nie możemy przerwać leczenia np. po sześciu miesiącach, nawet jeśli chorobę ocenimy jako stabilną. Ta zasada dotyczy nie tylko reumatoidalnego zapalenia stawów, ale praktycznie wszystkich chorób zapalnych stawów.