Nowe możliwoci terapii udarów mózgu

Tegoroczna konferencja naukowa, organizowana 5 marca przez Sekcję Naczyniową Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, Komisję Chorób Naczyniowych Komitetu Nauk Neurologicznych PAN oraz kierowaną przez panią II Klinikę Neurologiczną IPiN, poświęcona będzie głównie aktualnym doniesieniom na temat udarów mózgu. Czy oznacza to, że w Polsce pojawiły się nowe perspektywy leczenia udarów?
- W roku 2004 opublikowano wiele bardzo ciekawych badań dotyczących nowych możliwości leczenia udarów mózgu. To ważne, że jesienią 2003 r., zaledwie rok po rejestracji leku w Europie, w Polsce rozpoczęto leczenie trombolityczne z użyciem rekombinowanego aktywatora tkankowego plazminogenu (rtPA). Leczenie rtPA, od lat stosowane w chorobie niedokrwiennej serca, do leczenia udaru mózgu wprowadzono całkiem niedawno. Ponieważ wyniki badań budzą nadal pewne wątpliwości, można tym lekiem leczyć pod warunkiem, że jest to bardzo ściśle monitorowane. Obecnie mamy w Polsce ok. 150 chorych po udarze mózgu leczonych trombolitycznie.

Wydaje się, że to mało...
- Trzeba jednak pamiętać, że lek ten można zastosować do trzech godzin od wystąpienia udaru. Oznacza to, że w ciągu trzech godzin od wystąpienia porażenia pacjent musi dotrzeć do szpitala, zostać zbadany przez lekarza, mieć wykonaną tomografię komputerową, a na koniec musi jeszcze wyrazić zgodę na ten nowy typ leczenia. Obecnie nie wszystkie oddziały neurologiczne są do tego dobrze przygotowane.

Czy leczenie trombolityczne może być skuteczne tylko w bardzo świeżych udarach?

Dlaczego neurolodzy tak wielkie nadzieje wiążą z tą metodą leczenia?
- Tromboliza to dla nas bardzo duże wyzwanie. Z jednej strony mówimy, że pacjent z udarem mózgu musi jak najszybciej trafić do szpitala, ponieważ wtedy zapobiega się wczesnym powikłaniom, które mogą rozwinąć się w przebiegu udaru. Ale z drugiej strony nie znamy żadnej spektakularnej metody leczenia udaru. Tromboliza zapewnia taką możliwość. To niesamowite uczucie widzieć, jak pacjent z bardzo dużym albo całkowitym niedowładem, zaczyna już w trakcie podawania rtPA poruszać kończyną, lub obserwować przy użyciu dopplera przezczaszkowego, jak w trakcie podawania leku ustępuje zamknięcie tętnicy środkowej mózgu.

Czy to oznacza, że leczenie trombolityczne stanie się kiedyś powszechną bronią neurologów w walce z udarami?
- Niestety, już zdajemy sobie sprawę, że nie będzie to leczenie powszechne. Po pierwsze, duża część pacjentów trafia do szpitala zbyt późno. A jeśli nawet trafiają wcześniej, to wielu nie kwalifikuje się do zastosowania tej metody z różnych innych przyczyn, np. przyjmowania doustnych antykoagulantów, heparyny, niedawno przebytej operacji lub urazu, wysokiego ciśnienia krwi.
Z doświadczeń naszej kliniki wynika, że trombolizą można jednak leczyć nawet do 10 proc. pacjentów. Nasze wskaźniki nie odbiegają od danych przekazywanych przez inne ośrodki, mające większe doświadczenie w leczeniu trombolitycznym, np. z USA.
Warto jednak wspomnieć, że obecnie trwają próby kliniczne, których celem jest zbadanie innych nowych leków np. zawierających przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi glikoproteinowemu na płytkach krwi. Im więcej leków będziemy mieć do wyboru, tym łatwiej będzie dopasować indywidualne leczenie, co jest niezwykle istotne przy różnego typu przeciwwskazaniach.

Czy to prawda, że pojawiło się sporo ciekawych doniesień, kwestionujących obowiązujące dotychczas schematy postępowania w udarze mózgu?
- Podawanie aspiryny chorym już od pierwszych chwil udaru z myślą o prewencji nawrotów to uznane leczenie we wczesnej fazie udaru. Dotychczas wśród wielu lekarzy panowało przekonanie, że stosowanie klopidogrelu w połączeniu z aspiryną jest bardziej skuteczne od stosowania samego klopidogrelu lub samej aspiryny w profilaktyce nawrotu udaru mózgu. Tymczasem w 2004 r. zostały opublikowane wyniki bardzo ważnego badania, w którym wykazano, że łączenie tych dwóch leków nie przynosi lepszego rezultatu niż podawanie samego klopidogrelu. Wręcz przeciwnie, wywołało krwotoki ogólnoustrojowe lub mózgowe.
Nowe, ciekawe doniesienia dotyczą też heparyny, leku stosowanego niemal rutynowo w udarze mózgu już od początku lat 90. Ostatnie badania wykazują, że podawanie heparyny w ostrej fazie udaru może być wręcz niebezpieczne. Jednak heparyna jest też lekiem, który może być bardzo pomocny w leczeniu chorych w tej fazie udaru, zwłaszcza u pacjentów, u których zachodzi groźba powikłań zakrzepowo-zatorowych. Takie badania są w toku, musimy więc poczekać na ich ostateczne rezultaty.
W ciągu 5 lat po udarze aż 40 proc. pacjentów doznaje drugiego udaru. Jak powinna wyglądać prawidłowa profilaktyka wtórna? Kto powinien ją prowadzić?
- O ile profilaktyka pierwotna, czyli zapobieganie udarom mózgu to głównie domena lekarzy pierwszego kontaktu i kardiologów, to zapobieganie nawrotom leży w rękach neurologów. To bardzo ważny problem. Groźba powtórnego udaru jest największa w pierwszym roku, a nawet w pierwszych tygodniach po udarze, dlatego właściwie już w chwili przyjęcia pacjenta do szpitala musi być wdrożona profilaktyka wtórna. Ponieważ głównym czynnikiem wtórnego udaru jest nadciśnienie, pacjent z nadciśnieniem powinien otrzymać leczenie stabilizujące. Są badania, które wykazują, że nawet niewielkie obniżenie ciśnienia za pomocą inhibitorów konwertazy i diuretyków zmniejsza ryzyko wystąpienia nawrotów. Pamiętać jednak należy, że leczenie hipotensyjne rozpoczyna się dopiero po 7-10 dniach od początku udaru. Nie ma zgodności, jak postępować w ostrej fazie udaru, jeżeli u pacjenta stwierdza się wysokie ciśnienie krwi. Generalnie jednak ciśnienia krwi nie obniża się, ale istnieją oczywiście wyjątki. O tym też będziemy mówić w czasie konferencji. Najnowsze badania wykazują również, że chorzy z udarem, u których ryzyko kolejnego incydentu naczyniowo-mózgowego czy sercowego jest większe, powinni otrzymać statyny. Udowodniono też, że wszyscy pacjenci, którzy mają migotanie przedsionków, po 10 dniach od wystąpienia udaru powinni otrzymać antykoagulanty, o ile nie ma przeciwwskazań. Pozostali pacjenci z udarem niedokrwiennym mózgu powinni otrzymać leczenie przeciwpłytkowe - najpopularniejsze jest niewątpliwie leczenie aspiryną. W przypadku jej nietolerancji bądź wystąpienia następnego udaru, pomimo otrzymywania aspiryny, rozważamy droższe leki, takie jak klopidogrel czy tiklopidyna. I ważne jest, by każdy pacjent opuszczający oddział udarowy wiedział, co ma dalej robić.

Przyczyną ok. 10 proc. udarów może być zwężenie tętnic szyjnych.
- Są dwie metody leczenia tego schorzenia: klasyczne leczenie chirurgiczne (endarterektomia) i angioplastyka z założeniem stentu. Do tej pory uważaliśmy, że trzeba odczekać około 3 miesięcy i dopiero potem rozważać wykonanie endarterektomii. Ostatnie badania wykazały, że wcześniejsze wykonanie tego zabiegu zmniejsza liczbę nawrotów. Okazało się także, że wiek nie jest żadnym przeciwwskazaniem i jeśli pacjent jest w dobrej kondycji, to nawet gdy ma 75-80 lat, zabieg można wykonać.
W ramach programu POLKARD, w Polsce częściowo finansowane jest również leczenie zwężenia tętnic szyjnych za pomocą stentów. Zabieg ten, szeroko stosowany w kardiologii, w neurologii ciągle jednak należy do terapii innowacyjnej.
.