Nowe wytyczne postępowania w zapaleniu płuc u dzieci

Gorączka powyżej 38,5°C, wciąganie między- i podżebrzy, ruchy paradoksalne klatki piersiowej, brak cech obturacji oskrzeli to, zgodnie z kryteriami WHO, objawy zapalenia płuc. „Te kryteria mają niedostatki, nie ma w nich mowy o objawach osłuchowych, a także o kaszlu. Według najnowszych zaleceń British Thoratic Society (BTS) z 2011 r., powinniśmy brać pod uwagę także m.in. wiek pacjenta i objawy obturacyjne” — mówi prof. dr hab. n. med. Marek Kulus, kierownik Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest nie dość miarodajne, bo nie cechuje się wystarczającą swoistością, nie daje więc stuprocentowej pewności co do etiologii zakażenia. „Brytyjskie zalecenia, a także te obowiązujące u nas mówią, że jeżeli przebieg choroby jest łagodny i pacjent jest leczony ambulatoryjnie, to nie musi mieć wykonywanego badania RTG, bo to w żaden sposób nie zmienia postępowania terapeutycznego” — wyjaśnia prof. Marek Kulus.

Kiedy zatem należy zrobić RTG klatki piersiowej? Gdy dziecko gorączkuje, jest w wieku do 5 lat, a lekarz ma trudności ze znalezieniem przyczyny gorączki. Również wtedy, gdy stan pacjenta oceniany jest jako zły, widoczne są cechy niewydolności oddechowej i hipoksemii. Dziecko wymaga wówczas i badania RTG, i hospitalizacji.

Czy dodatkowe badania są konieczne?

Według zaleceń BTS badania dodatkowe nie są potrzebne. Choć np. metaanaliza z 2008 r. wykazała przydatność kliniczną badania stężeń CRP i prokalcytoniny, przy zachowaniu ostrożności w interpretacji wyników. „Poziom CRP podwyższony do 40-60 mg/dl dobrze koreluje z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia płuc. Jednak na podstawie samego stężenia CRP nie powinniśmy wyciągać wniosków, dopiero wtedy, gdy stanowi logiczną całość z innymi objawami. Podobnie oznaczanie prokalcytoniny nie różnicuje wirusowej etiologii zapalenia płuc od bakteryjnej w takim stopniu, aby uzyskany wynik wpływał na decyzje terapeutyczne” — komentuje prof. Kulus.

Ale według BTS te wskaźniki stanu zapalnego nie mają zastosowania w różnicowaniu zakażeń i dlatego nie powinny być rutynowo wykonywane. Podobnie jak diagnostyka mikrobiologiczna. „Z całą pewnością możemy powiedzieć, że wymazy z górnych dróg oddechowych nie mają znaczenia dla zidentyfikowania etiologii zapaleń płuc. Panuje tam mieszana flora bakteryjna, wobec tego wynik jest bezwartościowy, jeśli chodzi o obraz tego, co dzieje się w dolnych drogach oddechowych” — mówi prof. Kulus.
Podobnie jest z oznaczeniami antygenów bakteryjnych w moczu — ze względu na częste nosicielstwo Streptococcus pneumoniae wśród dzieci, zwłaszcza chodzących do przedszkola, analizy te pociągają za sobą ryzyko błędnej interpretacji wyniku.

Jak i czym leczyć zapalenie płuc u dzieci

Dziecko z zapaleniem płuc należy leczyć przeciwgorączkowo, nawadniać i prowadzić tlenoterapię. Jeżeli pacjent otrzymuje płyny dożylne, konieczna jest kontrola Na, K, mocznika i kreatyniny co najmniej raz dziennie. Fizjoterapia klatki piersiowej nie jest zalecana.

„U dzieci poniżej 2. roku życia możliwa jest antybiotykoterapia, jeżeli nie mamy pewności co do źródła zakażenia. Ryzyko zakażeń pneumokokowych zmniejsza przebycie szczepień przeciwko nim. Dlatego w grupie dzieci zaszczepionych możemy z dużo większym bezpieczeństwem odstąpić od antybiotykoterapii” — wyjaśnia prof. Kulus.

Ponieważ bakteryjne zapalenie płuc nie może być klinicznie odróżnione od wirusowego, wszystkie pozostałe dzieci powinny otrzymywać antybiotyk. Antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina. Niestety, oporność na nią istotnie wzrasta. Inne stosowane antybiotyki to: amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefaklor, erytromycyna, azytromycyna i klarytromycyna. Makrolidy mogą być podawane dzieciom powyżej 5. roku życia, gdy istnieje podejrzenie zakażenia mykoplazmowego lub chlamydiami, a także wtedy, gdy pacjent nie odpowiada na leczenie pierwszego wyboru.

Jak długo stosować leki w zapaleniu płuc u dzieci

Zgodnie z zaleceniami BTS, dzieci poniżej 2. roku życia z łagodnymi objawami zapalenia płuc, nieszczepione przeciwko pneumokokom — powinny dostawać antybiotyk tylko trzy dni, pozostałe — pięć. „Zalecenia amerykańskie są pod tym względem zupełnie inne. Mówią, że najlepiej przebadane jest leczenie 10-dniowe. Jest natomiast komentarz: im krócej i skuteczniej leczymy, tym mniejsze ryzyko wywołania antybiotykooporności. W związku z tym wąskie i celowane, krótkie leczenie jest skuteczniejsze i powoduje mniejsze narastanie lekooporności. Nie jestem zwolennikiem leczenia trzydniowego, ale jeśli jesteśmy w stanie krótko, efektywnie leczyć albo podaliśmy antybiotyk, ale widzimy, że zrobiliśmy błąd, nie bójmy się od niego odstąpić” — komentuje prof. Marek Kulus.

Każde zapalenie płuc wymaga wizyty kontrolnej. Osłabienie szmeru pęcherzykowego zwiększa ryzyko powikłań. Jeśli nie ma powodzenia leczenia i gorączka się utrzymuje, należy wykonać badania kontrolne, w tym radiologiczne, aby właściwie zinterpretować, co się dzieje z pacjentem.

Antybiotykoterapia empiryczna zapaleń płuc w zależności od wieku dziecka

ciężkie zakażenie:
cefotaksym lub
ceftriakson + kloksacylina
zakażenie Chlamydophila trachomatis:
makrolid

Źródło: M. Kulus: Antybiotykoterapia w zapaleniach płuc. Pol. Merk. Lek. 2011, XXX, 179, 346-348