Od czego zależy jakość opieki medycznej?

20 lat temu, w czerwcu 1989 roku odzyskaliśmy wolność, swobodę w naprawianiu kraju, uwstecznionego 40-letnią sowiecką dyktaturą. W ciągu dwóch dekad uzyskaliśmy imponujący postęp w wielu dziedzinach. Niestety, opinia publiczna jest zgodna, iż do naszych sukcesów nie możemy zaliczyć zmian w opiece zdrowotnej. Pomimo kolejnych, jak się z czasem okazuje - nieszczęśliwych reform jakość opieki ciągle nie ma szczęścia, aby została uznana za priorytet. Płatnik skoncentrowany jest na zwiększaniu z roku na rok liczby incydentalnie udzielanych świadczeń, co nie poprawia opinii o systemie. W odniesieniu do dominujących współcześnie chorób przewlekłych opieka medyczna nie może być jednak utożsamiana (jak to czyni NFZ) z pojedynczą interwencją zdrowotną (np. zabiegiem), ale z długotrwałym procesem.

W trakcie inauguracji Kongresu Lekarzy Rodzinnych w Białymstoku starałem się odpowiedzieć na przewrotne pytanie: "Jak zapewnić złą jakość opieki medycznej?". Odpowiedź była dość prosta - należy finansować pojedyncze, fragmentaryczne procedury, a nie kompleksową opiekę. Nie preferować całościowej opieki, ale płacić osobno poszczególnym świadczeniodawcom. W finansowaniu nie należy uwzględniać potrzeb ciągłości opieki nad pacjentem, ani jej koordynacji. Za to dobrze jest tworzyć kontraktowe preferencje dla wybranych interwencji. Jak dotąd, działania naszego płatnika doskonale spełniają te postulaty. Znaną z czasów realnego socjalizmu Służbę Zdrowia zamienił w Medycynę Transakcyjną.

Dominujący głos mają rywalizujące grupy interesów, wywierające mocną presję na zwiększanie własnych dochodów, koncentrujące się na liczbie wykonywanych świadczeń, bez względu na to, czy są korzystne, czy szkodliwe dla pacjentów. W wielu specjalnościach przeskoczyliśmy od socjalistycznej reglamentacji do amerykańskiej przypadłości - masowego wykonywania niepotrzebnych zabiegów. NFZ spisuje się świetnie w realizacji celu wskazanego w tytule mojego wykładu.

Tymczasem dobry system to taki, który zapewnia pacjentowi nie tylko bezpieczne wykonanie skutecznej procedury medycznej, ale przede wszystkim oferuje dobrą opiekę. Są dwie podstawowe, aktualnie zapomniane wartości, które mają kluczowe znaczenie dla jakości tej opieki: koordynacja i ciągłość. Pacjentowi jest potrzebny przede wszystkim lekarz. Ktoś, kto generalnie zna się na medycynie i umie pomóc w najczęstszych sytuacjach zdrowotnych, ale też wie, jak pokierować w sytuacjach rzadszych i trudniejszych. Lekarz, który umie korzystać z konsultacji specjalistów i potrafi wyważyć wagę ich rozbieżnych porad. Dla Narodowego Funduszu Zdrowia ważni nie są lekarze, lecz specjaliści. Nic zatem dziwnego, iż obecnie sam pacjent musi koordynować swoje kontakty z różnymi świadczeniodawcami. Chodzi do jednego, drugiego czy trzeciego specjalisty i zastanawia się, które z leków zapisanych na kilku receptach przez kardiologa, diabetologa czy nefrologa ma wykupić, co ma łykać, a czego nie.

Doradza mu kolega, ciotka albo sąsiadka. A przecież lekarze rodzinni są najbardziej predystynowani do tego, żeby pełnić rolę koordynatora. Czy będą to czynić zależy jednak od rozwiązań prawnych i bodźców ekonomicznych. Powinny być tak konstruowane, aby lekarzom rodzinnym umożliwić, wręcz skłaniać ich do koordynowania opieki medycznej, a także aby zarówno specjalistów, jak i lekarzy rodzinnych zachęcać do wspólnego gwarantowania pacjentom ciągłości opieki.

Sam jestem specjalistą - internistą i angiologiem. Nie uważam, że w systemie powinni być wyłącznie lekarze rodzinni. Jednak obecne finansowe preferencje NFZ dla wąskich specjalistów i wymogi ich licznego zatrudniania uznaję za sprzyjające złej jakości. Jeśli cel byłby przeciwny - dobra jakość opieki - to konieczne byłoby uzyskanie za pomocą instrumentów finansowych równowagi i współpracy jednych i drugich. Co nie jest trudne.