Prof. Romanowska-Dixon: jaskra może dotyczyć każdego z nas

Na czym polegają i czym grożą uszkodzenia powodowane przez jaskrę?

Żeby zrozumieć istotę jaskry, warto znać 2 istotne fakty z anatomii i fizjologii oka. Po pierwsze, wnętrze oka jest zamkniętą przestrzenią z określonym wewnętrznym ciśnieniem, zależnym od relacji między produkcją i odpływem (w okolicy kąta przesączania) cieczy wodnistej. Po drugie, bodźce świetlne z oka są transmitowane przez nerw wzrokowy do kory mózgowej, gdzie powstaje obraz.

Są dwie główne przyczyny zaburzenia transportu bodźców przez nerw wzrokowy: zbyt wysokie (dla danego oka) ciśnienie wewnątrzgałkowe i/lub niewystarczające ukrwienie tarczy nerwu wzrokowego (w miejscu, gdzie nerw powstaje i opuszcza wnętrze oka), czyli niezwykle ważny czynnik naczyniowy. Możemy zatem powiedzieć, że w praktyce mamy do czynienia z dwoma rodzajami jaskry: jaskrą z wysokim, ale też jaskrą z normalnym ciśnieniem wewnątrzgałkowym.

Jaskra to choroba przewlekła, postępująca, która nieleczona prowadzi do całkowitej ślepoty. Uszkodzenia jaskrowe są nieodwracalne. Można jedynie zahamować postęp choroby, aby zapobiec dalszemu pogorszeniu i utracie wzroku.

Jak dużym problemem zdrowotnym jest w Polsce jaskra i czy jest on dostatecznie zdiagnozowany?

Jaskra to poważny problem zdrowotny i społeczny. Należy do wiodących przyczyn ślepoty na świecie. Szacowana ogólnoświatowa częstość występowania jaskry otwartego kąta wynosi 3,5 proc. u osób w wieku 40-80 lat. Częstość występowania jaskry z zamkniętym kątem przesączania wynosi 0,5 proc. Według szacunków, w 2020 r. na jaskrę chorowało 76 mln ludzi na całym świecie. Przewiduje się, że przed rokiem 2040 liczba chorych niemal się podwoi i będzie wynosiła 112 mln.

Ponad połowa chorych na jaskrę na świecie pozostaje niezdiagnozowana. Około 70 proc. przypadków jaskry jest wykrywanych zbyt późno, by zachować widzenie, nawet przy intensywnym leczeniu. W Polsce, podobnie jak w innych krajach Europy, u ok. 50 proc. chorych jaskra nie jest rozpoznana, głównie z powodu niewystarczającej wiedzy o możliwościach zachorowania i braku objawów, które skłoniłyby do udania się na badania okulistyczne.

Podstawowe badania diagnostyczne: pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria), badanie kąta przesączania (gonioskopia), ocena tarczy nerwu wzrokowego, określenie ubytków w polu widzenia są dostępne w każdym gabinecie okulistycznym. Dodatkowo w diagnozowaniu jaskry można zastosować inne metody obrazowania, np. obrazowanie przedniego odcinka oka (OCT, UBM), nerwu wzrokowego (OCT i inne).

Niewątpliwie problem późnego rozpoznania jaskry stanowi duże wyzwanie dla polskiego systemu opieki zdrowotnej. Musimy mieć świadomość, że uszkodzenia, które powoduje jaskra, są nieodwracalne, a lecząc chorego, staramy się jedynie zahamować postęp choroby. Nieświadomość schorzenia stanowi poważne ryzyko utraty wzroku, a tym samym niezdolności do pracy, niesamodzielności, obniżenia jakości życia. Konsekwencje dotykają także najbliższych osób oraz gospodarki kraju — chorzy na jaskrę często nie są aktywni zawodowo, wymagają pomocy ze strony państwa i osób najbliższych.

U kogo najczęściej rozwija się jaskra, czy są grupy szczególnego ryzyka?

W społeczeństwie dominuje mylny pogląd, że jaskra jest chorobą dotykającą głównie osoby starsze. W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się osoby po 40. r.ż., ale zdarzają się również przypadki wcześniejszego zachorowania. Na jaskrę cierpi ponad 10 tys. Polaków w wieku od 15. do 29. r.ż. Ponieważ wczesne wykrycie choroby jest istotne dla powodzenia leczenia, młode osoby również powinny wykonywać badania kontrolne w kierunku jaskry.

Na występowanie jaskry wpływa wiele czynników. Jaskra otwartego kąta (początkowo zwykle bezobjawowa) jest bardziej rozpowszechniona w krajach afrykańskich, również w rasie kaukaskiej, z kolei jaskra wąskiego kąta — w populacjach Azji Wschodniej. Czynnikami ryzyka występowania jaskry są: wiek (powyżej 40. r.ż.), podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, występowanie jaskry w najbliższej rodzinie, niskie ciśnienie ogólne lub zbyt agresywne leczenie nadciśnienia, krótkowzroczność, inne schorzenia oka.

Jakie metody leczenia stosuje się u chorych na jaskrę? Czy w 2022 r. pojawiły się nowe terapie lub wytyczne, które zmieniłyby dotychczasowe podejście terapeutyczne?

Misją Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (European Glaucoma Society, EGS) jest promowanie jak najlepszego dobrostanu pacjenta chorującego na jaskrę i dążenie do możliwie najmniejszej niepełnosprawności wzrokowej indukowanej jaskrą.

W 2020 r., z okazji 40-lecia swojej działalności, EGS opublikowało piąte, jubileuszowe wydanie wytycznych, które są stosowane również w Polsce. Na ich podstawie do stwierdzenia tempa progresji ubytków pola widzenia wymagane jest wykonywanie poszczególnych testów w znacznej rozpiętości w czasie. Zazwyczaj minimalny okres oceny to dwa lata, w których wykonana jest wystarczająca liczba testów pola widzenia.

W wytycznych zaproponowano, aby pacjenci ze świeżo zdiagnozowaną jaskrą byli badani trzy razy w roku w ciągu pierwszych dwóch lat od postawienia diagnozy. Inne podejście, również prezentowane w wytycznych, zakłada, by skumulować badania w czasie. Dzięki temu tempo progresji ubytków pola widzenia może być określone wcześniej i z dużą pewnością można wyselekcjonować oczy o szybko następującej progresji choroby. W praktyce zazwyczaj może być następnie zredukowana częstotliwość badań i dopasowana do zaobserwowanego tempa progresji oraz stopnia zaawansowania choroby u danego pacjenta.

Wytyczne EGS z 2020 r. podają kilka opcji farmakologicznego leczenia jaskry. Lekami pierwszego wyboru stały się analogi prostaglandyn ze względu na ich skuteczność, profil bezpieczeństwa i możliwość dawkowania raz dziennie. Podstawowym mechanizmem ich działania jest zwiększenie odpływu cieczy wodnistej. Coraz częściej stosowane są również preparaty łączone, co ułatwia ich dawkowanie.

Do leczenia zabiegowego jaskry kwalifikowani zwykle są pacjenci, którzy nie odpowiadają na terapię farmakologiczną lub nie można jej u nich zastosować. Możliwość postępowania zabiegowego i wybór rodzaju operacji są uzależnione od: typu jaskry, przebiegu wcześniejszego leczenia, profilu ryzyka chorego, preferencji i doświadczenia operatora, opinii pacjenta i jego oczekiwań oraz przewidywanego stopnia współpracy po zabiegu.

Należy podkreślić, że ciągle pojawiają się coraz to nowe preparaty farmakologiczne, w tym złożone i bez środków konserwujących czy w postaci minimsów. Ponadto wiele leków nie jest już opatentowanych i na rynku pojawiło się wiele alternatywnych leków generycznych. Zakres, w jakim leki generyczne są podobne pod względem skuteczności i tolerancji do markowego odpowiednika nie jest jeszcze dokładnie określony.

Na co należy zwracać szczególną uwagę przepisując określony preparat choremu? Jak poprawić jakość życia chorego i compliance?

Długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych może wywołać lub zaostrzyć istniejące wcześniej choroby powierzchni oka (które często występują u dorosłych), takie jak zespół suchego oka i dysfunkcję gruczołów Meiboma. Do działań niepożądanych długotrwałego działania niektórych kropli zalicza się również zmniejszenie efektywności zabiegów filtrujących. Aby temu zapobiec, zalecane jest stosowanie kropli wolnych od konserwantów, zmniejszenie ilości używanych kropli poprzez włączanie preparatów złożonych, aplikowanie substytutów łez bez konserwantów, wcześniejsze wykonywanie zabiegów laserowych i chirurgicznych. Warto jednak podkreślić, że nie wszyscy pacjenci są wrażliwi na środki konserwujące i nie wszystkie miejscowe działania niepożądane obserwowane w przypadku miejscowo stosowanych leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe są wywoływane przez środki konserwujące, dlatego decydując o wyborze terapii zawsze należy wziąć pod uwagę indywidualną sytuację chorego.

Zaobserwowano, że liczna grupa pacjentów ma problem z utrzymaniem ciągłości terapii. Czynnikami odpowiadającymi za nieprzestrzeganie zasad leczenia są u większości pacjentów: koszty leków, działania uboczne terapii, skomplikowane dawkowanie. Wpływ mają także: ważne wydarzenia w życiu chorego, które utrudniają regularne stosowanie leku, niestabilny tryb życia, częste podróże, wiek, zapominanie, choroby towarzyszące, słabe zrozumienie choroby, płeć męska, stadium choroby (pacjenci z mniej zaawansowaną chorobą bywają mniej współpracujący), a także brak komunikacji z lekarzem prowadzącym.

Istnieje wiele metod poprawy współpracy pacjenta (compliance), które lekarz może wykorzystać, ale najważniejsza jest rozmowa z chorym i jego edukacja w zakresie wyjaśnienia specyfiki choroby, stosowania terapii oraz konsekwencji pomijania dawek leku.

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku korzystny efekt może przynieść uproszczenie zasad zakraplania leków. Przydatne mogą okazać się: włączenie zakrapiania kropli do rytualnych czynności codziennych czy także sygnały, np. z telefonów komórkowych, które będą przypominać o konieczności przyjęcia leku. Warto także zwrócić uwagę na formę podania kropli, jaką stosuje się u pacjentów w podeszłym wieku. Na rynku są dostępne dwa rodzaje opakowań kropli. Pierwsze to tzw. minimsy — małe opakowania jednorazowe, które dla osób starszych mogą być trudniejsze w użytkowaniu. Drugie to tradycyjne krople wielorazowe, które są dostępne w większej buteleczce. Są one znacznie wygodniejsze dla osób starszych z uwagi na rozmiar, kształt czy elastyczność opakowania.

Jakie są wyzwania na 2023 r. w opiece nad chorymi na jaskrę?

Wielu pacjentów, u których diagnozuje się jaskrę, nie ma żadnych informacji na temat tego schorzenia. Brak informacji na temat choroby może sam w sobie stanowić źródło niepokoju i niepewności. Niewątpliwie bardzo istotna jest edukacja. Poza tym coraz częściej pojawiają się regionalne badania przesiewowe, nakierowane na wykrywanie różnych chorób z manifestacją okulistyczną, np. w cukrzycy, czy właśnie w celu rozpoznania jaskry. Te cele realizujemy również podczas Światowego Tygodnia Jaskry.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) i jego Sekcja Jaskry już w 2017 r. rozpoczęły cykliczne, coroczne badania w projekcie „Polscy okuliści kontra jaskra”, realizowanym przy współudziale Polskiego Związku Niewidomych. Jest to międzynarodowa inicjatywa lekarzy okulistów mająca na celu podniesienie świadomości społeczeństwa na temat jaskry oraz zwiększenie jej wykrywalności we wczesnych stadiach zaawansowania, a tym samym uratowanie wzroku osób nieświadomych swojej choroby.

Co roku w marcu odbywa się konferencja prasowa PTO - „Polscy okuliści kontra jaskra” oraz realizowany jest program badań przesiewowych. W wybranych gabinetach okulistycznych w całym kraju, bez wymaganego skierowania, można bezpłatnie zbadać wzrok w kierunku jaskry. Lekarze okuliści włączają się do społecznej akcji udostępnienia poradni okulistycznych w celu wykonania badania przesiewowego w kierunku jaskry u zgłaszających się pacjentów. Bardzo ważne są też walory edukacyjne programu i zwrócenie uwagi na niedostrzegany problem, który może dotyczyć każdego z nas.