Przewlekłe bóle głowy

Na pytanie odpowiada doc. Adam Stępień, Klinika Neurologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie:

Podczas badania chorego z bólem głowy zawsze należy rozważyć, czy zgłaszane objawy nie są następstwem choroby bezpośrednio zagrażającej jego zdrowiu lub życiu. Wskazywać na to mogą m.in. zmiana charakteru bólu, zwłaszcza w krótkim okresie, występowanie ogniskowych objawów neurologicznych lub innej choroby ogólnoustrojowej (patrz ramka).
Wśród przewlekłych wtórnych bólów głowy najczęściej występują bóle głowy pourazowe, bóle głowy w przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych oraz bóle głowy związane ze zmianą ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W każdym przypadku podejrzenia objawowego charakteru bólu wymagane jest badanie neuroobrazowe.
Głównym celem leczenia chorych z przewlekłymi codziennymi bólami głowy jest zmniejszenie częstości ich występowania, intensywności, czasu trwania, poprawa reaktywności bólu na stosowane leczenie doraźne oraz poprawa jakości życia chorych.
U osób nadużywających leków przeciwbólowych postępowaniem z wyboru jest natychmiastowe przerwanie ich przyjmowania po wyjaśnieniu choremu istoty schorzenia. Powoduje to u blisko połowy chorych ustąpienie bólu, jakkolwiek związane jest ze znacznym dyskomfortem psychofizycznym, odczuwanym w pierwszych dniach po zaprzestaniu przyjmowania leków. U chorych, którzy nadużywali leków złożonych, zawierających w swoim składzie kofeinę, kodeinę, a zwłaszcza barbiturany, odstawianie leków przeciwbólowych powinno przebiegać stopniowo, jednak w określonym, krótkim przedziale czasowym.
Osobom, które nie nadużywały wcześniej takich leków, skuteczne jest natomiast podawanie ergotaminy, dihydroergotaminy lub agonistów receptora serotoninowego 5HT1B/D. W przypadku występowania przeciwwskazań do stosowania ergotaminy alternatywą stają się neuroleptyki podawane w formie dożylnej oraz leki nootropowe. Dobre efekty odnotowano po zastosowaniu prochlorperazyny w dawce 5-10 mg co 8 godzin. W celu uniknięcia objawów ubocznych zaleca się dodatkowo 100 mg difenhydraminy przed snem (Benzhydraminum hydrochloricum). Jako objaw uboczny po stosowaniu neuroleptyków może pojawić się akatyzja lub dystonia, ustępująca po zastosowaniu 5 mg biperidonu (Akineton). U chorych z nasilonymi objawami abstynencyjnymi odnotowano poprawę po krótko trwającej terapii steroidami.
W leczeniu profilaktycznym stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, leki przeciwpadaczkowe, preparaty rozluźniające mięśnie szkieletowe. Korzystne efekty odnotowano także po zastosowaniu tizanidyny (Sirdalud) w dawce stopniowo zwiększającej się od 1 do 12 mg. Tizanidyna jest a2-adrenergicznym agonistą o działaniu ośrodkowym, który hamuje uwalnianie noradrenaliny z pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Działanie przeciwbólowe leku nie jest związane z hamowaniem układu opioidowego i w niewielkim stopniu z modulacją układów serotoninergicznego, dopaminergicznego i GABA-ergicznego. Lek podaje się od dawki 1 mg przed snem do dawki 8-12 mg wieczorem i po 1-3 mg rano i w południe. Dawka dzienna nie powinna przekraczać 24 mg. Przez większość chorych lek jest dobrze tolerowany. Wśród objawów ubocznych odnotowuje się senność, astenię i suchość w ustach.
Terapię profilaktyczną stosuje się przez kilka miesięcy. Odstąpienie od kontynuacji leczenia uwarunkowane jest częstością występowania bólów głowy, czasem ich trwania i nasileniem, skutecznością przyjmowanych leków w leczeniu doraźnym oraz tolerancją leczenia.
Dodatkowo zalecane jest prowadzenie psychoterapii, rejestru przyjmowanych przez chorych leków, a w wybranych, najcięższych przypadkach leczenie uzdrowiskowe.

Alarmujące objawy u chorych
- bóle głowy z towarzyszącymi odstępstwami od stanu prawidłowego w badaniu przedmiotowym;
- zmiana charakteru bólu głowy;
- narastanie w czasie bólu głowy;
- pierwsze napady bólu głowy poniżej piątego roku życia lub po jego piątej dekadzie;
- przedłużająca się aura migrenowa lub jej inny charakter niż mroczek centralny;
- pierwszy stan migrenowy lub piorunujący ból głowy;
- ogniskowe zmiany w badaniu elektroencefalograficznym;
- współwystępowanie wraz z bólem głowy schorzenia ogólnoustrojowego (np. choroby nowotworowej, stanów gorączkowych, ubytku wagi ciała);
- współwystępowanie z bólami głowy zaburzeń świadomości i/lub napadów padaczkowych;
- silny ból głowy związany z wysiłkiem fizycznym;