Stany wysokiego ryzyka psychozy – czy należy je rozpoznawać i leczyć?

Wystąpienie objawów prodromalnych rozumiane jest w psychiatrii jako pewna faza całości procesu chorobowego o charakterze wysoce niespecyficznym. Objawy prodromalne są zwykle diagnozowane w sposób retrospektywnych, dopiero po ujawnieniu się choroby. Część badaczy określa prodrom jako fazę choroby występującą w określonych jednostkach czasowych, w przebiegu której następuje postępujące zaburzenie funkcjonowania. Jako koniec okresu prodromalnego uznaje się spełnienie przez pacjenta określonych kryteriów diagnostycznych. Jedne z pierwszych kryteriów rozpoznawania prodromu opublikowano w DSM-III-R (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Dalsze działania związane były z wyodrębnieniem przez brytyjskich badaczy wśród osób “at risk mental state” specjalnych podgrup różniących się nasileniem i częstością pojawiania się objawów psychotycznych: zespół psychoz ateneuowanych, pacjentów cierpiących na objawy psychotyczne krótkotrwałe i osoby obarczone genetycznych ryzykiem zaburzeń psychicznymi i funkcjonalnej deterioracji.

- Obserwacje przeprowadzone w grupie osób zagrożonych wysokim ryzykiem psychozy potwierdzają, że w ciągu kolejnych 7 lat nawet u 50 proc. w okresie wystąpiły różnorodne zaburzenia psychiczne, choć niekoniecznie były to zaburzenia psychotyczne. Psychoza rozwinęła się u 27 proc., 14 proc. osiągnęła remisję – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Narastające w czasie ryzyko wystąpienia psychozy

Staging – model zaburzeń psychotycznych i zaburzeń nastroju w oparciu o przebieg kliniczny o poziom funkcjonowania (plus zmienne biologiczne)

• Etap O – podwyższone ryzyko, brak objawów
• Etap 1 – faza prodromalna
• Etap 1a – objawy łagodne/niespecyficzne
• Etap 1b – objawy umiarkowane (bardzo wysokie ryzyko)
• Etap 2 – pierwszy epizod choroby
• Etap 3 – niepełna remisja / nawrót
• Etap 3a – niepełna remisja z pierwszego epizodu
• Etap 3b – nawrót
• Etap 3 c – wielokrotne nawroty
• Etap 4 – ciężka, przewlekła choroba

Jak zaznacza prof. Samochowiec, oprócz konkretnych objawów istotne jest, gdzie odnajdziemy pacjenta wśród kontinuum przebiegu choroby.

- Wczesnej interwencji będą wymagali pacjenci o wysokim ryzyku rozwoju zaburzeń psychotycznych, u których zaczynają się klarować pierwsze objawy świadczące np. o szkodliwym używaniu substancji psychoaktywnych czy zaburzeniach lękowych. Model stagingu pozwala na zobrazowanie progresu pacjenta od stanu wysokiego ryzyka do pierwszej psychozy i diagnozy schizofrenii, co może pomóc zdefiniować drogę chorego w procesie prewencyjno-diagnostycznym. W pewnym sensie model stagningu nawiązuje do propozycji uwzględnionych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11, w której zarekomendowano, by diagnostyka i monitorowanie stanu pacjenta ze schizofrenią obejmowało również identyfikację fazy procesu chorobowego. Chodzi przede wszystkim o wskazanie, czy to pierwszy lub kolejny epizod psychotyczny, a także określenie tego, na ile pełna jest osiągnięta przez chorego remisja – zaznacza prof. Samochowiec.

Zgodnie z koncepcją schizofrenii jako zaburzenia neurorozwojowego proces psychopatologiczny ma swój początek nie w wieku nastoletnim lub drugiej dekadzie życia pacjenta, ale jeszcze w okresie perinatalnym. Najszybciej schizofrenia rozwija się w okresie adolescencji, gdy nasilają się stopniowo zaburzenia poznawcze i lękowe, czego skutkiem będzie nasilające się wycofanie społeczne. Zgodnie z tym modelem objawy prodromalne będą rozwijały się u pacjentów pomiędzy 20 a 24 rokiem życia, poprzedzając pierwszy epizod psychotyczny.

Narzędzie służące do oceny ryzyka rozwoju psychozy

Stany wysokiego ryzyka psychoz zostały wprawdzie uwzględnione w DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), ale jedynie w załączniku, w którym zebrano zagadnienia wymagające dalszych badań.

Szczegółowym narzędziem diagnostycznym do oceny występowania ryzykownego stanu psychicznego jest Comprehensive Assessment of at Risk Mental States (CAARMS) funkcjonująca również pod polską nazwą Kompleksowej Oceny Zagrażających Stanów Psychicznych. Stanowi ona rozbudowanie kryteriów UHRS. W skali CAARMS szczegółowej ocenie podlega nasilenie w zakresie od 0 (brak objawów) do 6 punktów (poziom psychozy) objawów. Dla polskich psychiatrów dostępna jest także polska wersja skali SIPS (the Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes). Jako narzędzie skrinningowe polscy psychiatrzy mogą także wykorzystać skalę PQ-B_1 składającą się z 21 pytań – im więcej odpowiedzi twierdzących, tym ryzyko wystąpienia zaburzeń psychotycznych większe.

Objawy oceniane w skali CAARSM/SIPS

Objawy pozytywne:

• Niezwykłość treści myślenia (gotowość lub nastawienie urojeniowe, urojenia odnoszące, dziwaczne urojenia)
• Urojenia bez cech dziwaczności
• Zaburzenia percepcji zmysłowej
• Dezorganizacja mowy

Zaburzenia poznawcze:

• Subiektywne
• Obiektywne

Zmiany w zakresie emocji:

• Subiektywne
• Obiektywne (zubożenie afektu)
• Niedostosowanie afektu

Za najsilniejsze predykatory przejścia w psychozę należy uznać, oceniane za pomocą powyższych narzędzi, ryzyko genetyczne zachorowania na schizofrenię i aktualne pogorszenie funkcjonowania, niezwykłe treści myślenia, podejrzliwość i nastawienie paranoiczne oraz nadużywanie substancji psychoaktywnych.

- Otwartym pytaniem pozostaje jakie implikacje kliniczne ma rozpoznanie u danego pacjenta stanu wyższego ryzyka psychozy. Wśród potencjalnych korzyści klinicznych należy z całą pewnością wymienić identyfikację grup ryzyka, co pozwoliłoby na wczesne wykrywanie i interwencje profilaktyczne oraz terapeutyczne. Musimy jednak przy tym pamiętać, że wysokim odsetku wyników fałszywie dodatnich. Istnieje więc ryzyko, że osoby, u których ostatecznie psychoza się nie rozwinie, będą z powodu teoretycznie wyższego ryzyka zachorowania stygmatyzowane i niepotrzebne leczone. Tymczasem z nieuzasadnioną kliniczne terapią wiążą się przecież działania niepożądane – mówi prof. Jerzy Samochowiec.

Kryteria UHR koncentrują się jednak tylko na objawach psychotycznych, pomijając te niespecyficzne, które u wielu pacjentów pojawiają się wcześniej. Kryteria UHR według CAARMS i SIPS są albo bardzo precyzyjne, albo bardzo szerokie. Istotna jest ilościowa ocena objawów pozytywnych, pozostałe są ignorowane.

Czy interwencja w stanach wysokiego ryzyka psychozy ma sens?

Jak zaznacza prof. Samochowiec, w samym środowisku psychiatrów nie ma zgody co do tego, na ile wczesna interwencja w stanach wysokiego ryzyka psychozy jest zasadna. Istnieją wprawdzie państwa, gdzie systemowo identyfikuje się pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem rozwoju psychozy, ale takie rozwiązania spotykają się także z krytyką części ekspertów.

- Zdaniem części środowiska korzystniejsze z punktu widzenia zdrowia publicznego jest stworzenie lepszego systemu wsparcia o niskim poziomie stygmatyzacji, dającego wysoki poziom nadziei. Tego typu postawy interwencyjne mogą stanowić bardziej użyteczną i skuteczną strategię profilaktyczną oraz w razie potrzeby terapeutyczną. Skrining w populacji dzieci i młodzieży, oparty o model stagingu, daje asumpt do wprowadzania różnorodnych interwencji np. edukacji rodzin, przeciwdziałanie stosowaniu środków psychoaktywnych, terapii poznawczo-behawioralnej, a na kolejnych etapach rozwoju procesu psychopatologicznego rozważenie włączenia leków. Skuteczność takiego postępowania potwierdziło w swoich zaleceniach Europejskie Towarzystwo Psychiatryczne – wskazuje prof. Jerzy Samochowiec.

Ekspert podkreśla, że kolejnym argumentem za identyfikacją pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem rozwoju psychozy oraz idącymi za tym wczesnymi interwencjami pozostaje fakt, najważniejszym czynnikiem dobrego rokowania jest wczesne wykrycie schizofrenii i szybkie wdrożenie leczenia. Takie postępowania pozwala nie tylko na skuteczniejsze osiągnięcie sukcesu terapeutycznego, ale też na ograniczenie systemowych kosztów schizofrenii, które wynikają przede wszystkim z rezygnacji chorych z aktywności zawodowej.

- Według oficjalnych, polskich danych w chwili postawienia rozpoznania schizofrenii pracuje 47 proc. pacjentów. Po 10 latach od postawienia diagnozy odsetek ten zmniejsza się do 7 proc. – mówi prof. Samochowiec.

Warto jednak mieć świadomość, że nie w przypadku wszystkich osób zagrożonych wysokim ryzykiem psychozy rozwiną się ostatecznie zaburzenia psychotyczne. Badania potwierdzają, że wdrożenie działań terapeutycznych znacząco takie ryzyko redukuje. Czy istnieją markery, które pozwalają ocenić u kogo z grup podwyższonego ryzyka istnieje największe prawdopodobieństwo przejścia w psychozę? Pomocne może okazać się neuroobrazowanie. Istnieją prace potwierdzające, że ryzyko konwersji korelowało z większą progresywną utratą istoty szarej w korze mózgowej oraz podwyższonym poziomem cytokin prozapalnych w osoczu.

Implikacje praktyczne:

• Wczesna diagnoza, monitorowanie objawów i wczesne interwencje terapeutyczne mają kluczowe znaczenie u osób doświadczających UHR
• Praktycy powinni pamiętać, że unikanie stygmatyzacji jest niezwykle ważne w trakcie diagnozowania i leczenia osób z grupy UHR
• Deficyty w obrębie funkcji poznawczych mogą być częścią obrazu klinicznego u pacjentów z rozpoznaniem pierwszego epizodu psychozy i w przewlekłej schizofrenii
• Diagności powinni potrafić różnicować owe deficyty z zaburzeniami funkcji poznawczych na innym tle
• Interwencje terapeutyczne wobec pacjentów ze spektrum psychozy powinny obejmować edukację w zakresie radzenia sobie ze stresem oraz praktyczny trening umiejętności radzenia sobie.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXVII Konferencji „Schizofrenia Forum”, która odbyła się 8-9 marca w Warszawie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak zapobiec pogorszeniu funkcjonowania poznawczego osoby ze schizofrenią