Więcej możliwości w leczeniu chorych na raka trzustki

Jedyną metodą terapeutyczną dającą potencjalne szanse na całkowite wyleczenie z raka trzustki jest radykalny zabieg chirurgiczny, jednak w momencie rozpoznania choroby kwalifikuje się do niego jedynie 10-20 proc. pacjentów. U większości chorych w momencie diagnozy raka trzustki jest on w stadium miejscowego zaawansowania lub rozsiewu (odpowiednio III i IV stopień zaawansowania). U tych pacjentów podstawową formą postępowania jest chemioterapia. 

Dwa schematy chemioterapii dla wybranych chorych z zaawansowanym rakiem trzustki

Dotychczas dostępne były jedynie dwa schematy chemioterapii dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki. Pierwszy to monoterapia gemcytabiną — lekiem wprowadzonym do praktyki pod koniec lat 90., który jako pierwszy przedłużał życie chorego o około 2 miesiące. Leczenie jest stosunkowo łagodne, zarezerwowane dla pacjentów w nie najlepszym ogólnym stanie zdrowia. 

„Dla pacjentów, którzy są w dobrej formie, dostępny jest bardziej agresywny schemat terapii: FOLFIRINOX. W badaniu ACCORD/PRODIGE4, którego wyniki opublikowano w 2011 roku, porównywano chemioterapię gemcytabiną w monoterapii względem protokołu FOLFIRINOX. Wykazano poprawę przeżycia całkowitego (mediana 6,4 vs 11,1 miesiąca) na korzyść schematu wielolekowego. Jednak tak intensywne leczenie wiązało się ze znacznym wzrostem toksyczności, głównie hematologicznych. Z tego powodu leczenie w pierwszej linii przerzutowego raka trzustki według protokołu FOLFIRINOX pozostaje opcją terapeutyczną jedynie dla wyselekcjonowanej grupy chorych w bardzo dobrym lub dobrym stanie sprawności ogólnej i bez istotnych chorób towarzyszących” — mówi dr med.  Leszek Kraj z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Rekomendowane skojarzenie: gemcytabina + nab-paklitaksel

W terapii raka trzustki, pomimo prowadzenia wielu badań, przez lata nie było istotnego postępu. Nowym lekiem, dzięki któremu udało się poprawić rokowanie u tych pacjentów okazał się nab-paklitaksel. W 2013 roku opublikowano wyniki badania klinicznego III fazy MPACT, w którym porównano skuteczność chemioterapii gemcytabiną w monoterapii i leczenia skojarzonego gemcytabina + nab-paklitaksel. Badana kombinacja leków wykazała wyższość w zakresie przeżyć całkowitych (mediana 8,5 vs 6,7 miesiąca), kosztem umiarkowanego wzrostu toksyczności takiego leczenia. W badaniu wzięło udział ponad 800 pacjentów, a jego wyniki opublikowano na łamach prestiżowego czasopisma „New England Journal of Medicine”. 

Nowy schemat chemioterapii szybko znalazł się jako opcja terapeutyczna w rekomendacjach Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (European Society for Medical Oncology, ESMO) czy amerykańskich wytycznych NCCN (National Comprehensive Cancer Network). „Co prawda toksyczność tego leczenia jest większa niż przy gemcytabinie podawanej w monoterapii, ale jest to toksyczność, z którą dość dobrze sobie radzimy i mniejsza niż w schemacie FOLFIRINOX” — ocenia dr Kraj. Ten schemat leczenia przyjął się na całym świecie i szybko wszedł do praktyki klinicznej. 

W terapii raka trzustki każdy nowy lek na wagę złota

Problemem jest oczywiście dostępność do leku i kwestie refundacyjne. „Rzeczywiście, efekty leczenia nie są tak spektakularne, jakbyśmy sobie życzyli — mówimy tu o wydłużeniu median przeżycia średnio o około 3 miesiące, a koszty tej terapii są spore (choć nie tak duże, jak w przypadku innych nowych leków onkologicznych). Ale chodzi o raka trzustki, w którym rokowania są złe, możliwości terapii ograniczone i gdzie od wielu lat nie wprowadzono do leczenia nowych, efektywnych molekuł” — zaznacza dr Kraj.

Rak trzustki, choć agresywny i źle rokujący, jest nowotworem stosunkowo rzadkim — rozpoznajemy go w Polsce u około 3500 osób na 150 tys. wszystkich chorych na nowotwory. Ponadto nie wszyscy kwalifikują się do chemioterapii — szacuje się, że lekiem tym mogłoby być leczonych ok. 400 pacjentów rocznie.

„W kontekście finansowania nie mówimy więc o katastrofie dla budżetu. Warto też wziąć pod uwagę, że to choroba o bardzo ograniczonych możliwościach terapii, dlatego każdy nowy lek jest na wagę złota. W większości chorób onkologicznych najczęściej mamy jakiś wybór: jeśli nie ta terapia, to inna. W raku trzustki nasze armamentarium leków przeciwnowotworowych jest bardzo skromne” — podkreśla dr Kraj. Jego zdaniem, tę grupę chorych trzeba wspomagać w walce o refundowanie nowych terapii także z tego powodu, że rak trzustki jest chorobą, która wyniszcza pacjentów w ekspresowym tempie, pogarsza jakość ich życia i sprawia, że oni sami o siebie nie będą walczyć. „Tych pacjentów nie widać w tym systemie: jest ich niewielu, żyją krótko, nie mają czasu i siły, by walczyć o nowe terapie dla siebie” — kwituje.

Widać efektywność terapii łączonej nab-paklitaksel z gemcytabiną

Oczywiście, przy postępie medycyny, z jakim mamy do czynienia w dzisiejszych czasach, nie można oczekiwać, że każda nowa substancja od razu będzie refundowana. Jednak w przypadku tak małych możliwości leczenia chciałoby się zaoferować pacjentom wszystko, co dostępne. Szczególnie że sąsiadujące państwa o podobnej zamożności, takie jak Słowacja czy Słowenia, refundują swoim chorym nowoczesne leczenie. Polscy lekarze też by chcieli mieć taką możliwość. „Kiedy nasza klinika dostała darowiznę, z której mogliśmy sfinansować leczenie dla 15 chorych, na własne oczy przekonaliśmy się że jest ono efektywne. Mamy pacjentów, którzy żyją dwa-trzy lata. Na początku roku, po jednym z programów telewizyjnych poświęconych temu leczeniu zgłosiła się do nas 40-letnia chora, która została zakwalifikowana do terapii łączonej nab-paklitaksel z gemcytabiną. Efekt leczenia okazał się doskonały — chorobę udało się zatrzymać, ustąpiły dolegliwości bólowe, a pacjentka mogła wrócić do pracy” — opowiada dr Kraj.

Planowanie terapii agresywnej

W wielu ośrodkach na świecie od jakiegoś czasu stosuje się terapię nab-paklitakselem. W trakcie tegorocznego kongresu ASCO w Chicago przedstawiono interesujące badania, potwierdzające efektywność tego leczenia. W wieloośrodkowym włoskim badaniu obserwacyjnym u chorych zastosowano nab-paklitaksel w pierwszej linii i kolejne w drugiej (FOLFOX/XELOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX itd.). Mediana przeżycia pacjentów wyniosła 13,5 miesięcy, co w kontekście raka trzustki jest bardzo dobrym wynikiem. Z kolei w kanadyjskim retrospektywnym badaniu wykazano, iż mediany przeżycia u pacjentów z rakiem trzustki wyniosły: 8,5 mies. u pacjentów otrzymujących nab-paklitaksel, 7,8 mies. u pacjentów otrzymujących FOLFIRINOX i 3,1 u pacjentów otrzymujących gemcytabinę w monoterapii.

Wybór terapii zależy jednak od stanu pacjenta przed jej rozpoczęciem — jeśli jest w dobrej kondycji, warto pomyśleć o agresywniejszym leczeniu, choć nie za wszelką cenę. „Coraz częściej zaczyna być możliwe planowanie długofalowego leczenia, bo przedłuża się życie tych chorych” — mówi dr Kraj. 

Kiedy refundacja nab-paklitakselu w Polsce?

Oczywiście mówimy o medycznych wskazaniach do leczenia. Jeśli uda się w Polsce doprowadzić do refundacji nab-paklitakselu będzie on dostępny w ramach programu terapeutycznego, gdzie kryteria jego zastosowania, najczęściej bardzo restrykcyjne, są ściśle określone. „Ale to i tak lepiej, niż w ogóle brak możliwości jego zastosowania. Ja jestem optymistą i wierzę, że prędzej czy później i u nas ten lek będzie dostępny dla pacjentów” — uważa dr Kraj.