Kosztowne leczenie powikłań i utrata produktywności 

Koszty pośrednie wyliczone dla RZS są siedmiokrotnie wyższe od kosztów bezpośrednich. „Spośród zapalnych chorób reumatycznych to w RZS koszty całkowite terapii są szczególnie wysokie. Składają się na nie nakłady medyczne i koszty związane z utratą produktywności. Do kosztów pośrednich trzeba jeszcze doliczyć medyczne koszty związane z leczeniem powikłań polekowych, np. spowodowanych przewlekłym stosowaniem glikokortykosteroidów, a także z leczeniem powikłań narządowych, do których dochodzi, jeśli nie leczymy efektywnie pacjentów” — mówi dr n. med. Bogdan Batko, konsultant województwa małopolskiego w dziedzinie reumatologii, ordynator Oddziału Reumatologii Szpitala Specjalistycznego im. Józefa Dietla w Krakowie. 

Po uwzględnieniu świadczeń społecznych wypłacanych przez ZUS oraz kosztów wynikających z nieobecności w pracy czy też braku możliwości wypełniania ról społecznych przez pacjentów wydatki związane z RZS sięgają blisko 2,8 mld złotych. 

Pierwszy krok: wczesna diagnostyka

Strategia postępowania w chorobach zapalnych stawów, w tym RZS, musi przede wszystkim opierać się na wczesnym rozpoznaniu. To jest kluczowy element, który poprawi sytuację chorych. 

„Postęp zmian strukturalnych, destrukcja stawów przekładają się na niepełnosprawność funkcjonalną, a tym samym na aktywność zawodową. Do tej progresji dochodzi przede wszystkim w pierwszych trzech latach, a szczególnie w pierwszym roku trwania choroby. Jak wskazują badania, w ciągu trzech miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów 10 proc. chorych na RZS ma już nadżerki, a więc nieodwracalne zmiany strukturalne. W pierwszym roku choroby u niektórych pacjentów, mimo stosowania klasycznego leczenia modyfikującego, pojawia się 75 proc. nadżerek. Ważne są więc wczesne rozpoznanie, wczesna interwencja, ale również strategia postępowania mająca na względzie aktywność zawodową chorych” — tłumaczy dr Batko.

Nie ma procedur rozliczeniowych wspierających funkcjonowanie ośrodków szybkiej diagnostyki reumatologicznej. „Teraz rusza program Ministerstwa Zdrowia wczesnego rozpoznawania i leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. To bardzo ważna inicjatywa. Program będzie trwał trzy lata i dostarczy istotnych danych, które potwierdzą to, o czym my, klinicyści, jesteśmy przekonani — że opłaca się wczesne rozpoznanie i wdrożenie skutecznej terapii. Jeśli odpowiednie leczenie zastosujemy we wczesnym etapie choroby, to nie tylko możemy zahamować jej postęp, ale dajemy szansę chorym na długoterminową remisję RZS, nawet bez leków” — mówi dr Batko. 

Średni czas oczekiwania do poradni reumatologicznej to nadal około 5-6 miesięcy. „To powoduje, że rozpoznanie pacjenta w oknie terapeutycznym 12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów jest mało realne. Stąd nasze działania powinny przede wszystkim promować dobre praktyki kliniczne, jakimi są ośrodki szybkiej diagnostyki” — uważa dr Batko.

Jego zdaniem, należałoby zwiększyć kontraktowanie specjalistów w ramach opieki ambulatoryjnej. Niezbędne jest wprowadzenie mechanizmów zróżnicowania wynagrodzenia wśród świadczeniodawców w zależności od profilu leczonych ambulatoryjnie pacjentów. Świadczeniodawcy skupiający większy odsetek pacjentów z chorobami zapalnymi czy układowymi chorobami tkanki łącznej (tj. schorzeniami bardziej kosztownymi w procesie diagnostyczno-terapeutycznym) powinni być premiowani większym wynagrodzeniem za porady. Wdrożenie takiego rozwiązania może przełożyć ciężar kompleksowej diagnostyki z lecznictwa zamkniętego do otwartego, powodując obniżenie kosztów dla płatnika. 

Celem również zachowanie aktywności zawodowej

W opinii dr. Batko, należałoby zmienić sposób postrzegania celu leczenia, żeby w ocenie efektywności klinicznej również brać pod uwagę skuteczność leków w kontekście zachowania aktywności zawodowej. „Takie dane mamy, bo jest wiele prac, które oceniają efektywność leczenia pod tym kątem. Oceniamy takie mierniki, jak absenteizm, prezenteizm, stabilność pracy, status zatrudnienia. Dla pacjentów z agresywną postacią RZS, nieodpowiadających na tradycyjne postępowanie, leczenie biologiczne, choć kosztowne, jest jedyną szansą na uniknięcie niepełnosprawności i rozwoju powikłań narządowych. Stąd wydaje się, że poprawa dostępności do tych leków zwiększy bezpośrednie koszty leczenia, ale zmniejszy całkowite” — mówi dr Batko. 

Zdaniem ekspertów Europejskiej Ligii ds. Walki z Reumatyzmem, lekarze klinicyści powinni uwzględniać nie tylko koszty związane z chorobą, ale też koszty pośrednie. Zbyt mało klinicystów uważa powrót do pracy za ważny dla pacjenta efekt terapii. 

Krok drugi: większy dostęp do nowoczesnych terapii

Według dr. Batko, zwiększenie nakładów na nowoczesne, skuteczne terapie przełoży się na zmniejszenie kosztów pośrednich. „Mam wielu pacjentów w swojej praktyce, u których wdrożenie leczenia na czas spowodowało, że powrócili do swojej aktywności zawodowej. Mam też takich, którzy dzięki opanowaniu i remisji choroby mogli odstawić leki i realizować swoje plany np. prokreacyjne” — przytacza dr Batko. Uważa jednak za konieczne zwiększenie dostępności do leczenia biologicznego, gdyż w tej chwili dotyczy ono w Polsce zaledwie 3 proc. pacjentów z chorobami zapalnymi stawów, podczas gdy średnia europejska wynosi 20 proc.

Nowe technologie medyczne zmieniają diametralnie sytuację pacjentów i sprawiają, że choroba przewlekła nie musi oznaczać rezygnacji z normalnego życia i pracy. Jedną z największych niedogodności pacjentów chorych przewlekle jest konieczność poddawania się okresowej hospitalizacji jedynie w celu podania kolejnej dawki leku. Pobyt w szpitalu to nie tylko stres dla pacjenta, ale też jego nieobecność w pracy, a często także absencja osoby towarzyszącej. Zmiana formy podania leku z dotychczasowej dożylnej na podskórną sprawia, że czas podania skraca się z długich godzin do kilku minut, a samo leczenie można kontynuować w warunkach ambulatoryjnych. 

„Chorzy na RZS czekają na objęcie refundacją postaci podskórnej tocilizumabu. Takie formy są dostępne dla leków z grupy inhibitorów TNF-alfa, natomiast są sytuacje kliniczne, kiedy korzystne jest zastosowanie leku o innym mechanizmie działania, jakim jest tocilizumab. Na razie refundowana jest w ramach programu lekowego postać dożylna, natomiast postać podskórna ma podobną skuteczność, bezpieczeństwo, a niewątpliwie to jest wygodniejsza forma dla pacjentów, chociażby z perspektywy ich aktywności zawodowej” — mówi dr Batko. 

Reumatolog przypomina też o kompleksowości postępowania w RZS. „Nie tylko nowoczesne terapie, ale też edukacja chorego, odpowiednio zaplanowana fizyko- i psychoterapia pomogą zminimalizować niesprawność funkcjonalną i utrzymać aktywność zawodową” — podsumowuje dr Batko.