Ze względu na to, że ich przyczyną mogą być mutacje różnych genów, nowotwory te cechują się różnym przebiegiem — od bezobjawowego do bardzo złośliwego.

Dwa z nich — gammapatia monoklonalna (ang. monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) i tzw. szpiczak tlący się (ang. smoldering myeloma) — to postaci szpiczaka niewymagające leczenia, a jedynie obserwacji. „W swojej karierze zetknąłem się z chorymi, których nie trzeba było leczyć, a byli leczeni. Co prawda tacy chorzy mają zwiększone ryzyko przejścia choroby w stan wymagający leczenia, ale w przypadku gammapatii monoklonalnej wynosi ono 1-2 proc. rocznie, natomiast w przypadku szpiczaka tlącego się 50-10 proc. rocznie. Oznacza to, że jeśli pacjent zachoruje na gammapatię monoklonalną w wieku 70 lat, to ryzyko, że kiedykolwiek rozwinie się u niego szpiczak pełnoobjawowy, jest naprawdę niewielkie” — mówi prof. dr hab. n. med. Wiesław Jędrzejczak, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Jednocześnie przypomina, że przeoczenie szybkiej progresji choroby może doprowadzić do pogorszenia jakości życia chorego, uszkodzenia jego nerek, a nawet do jego śmierci. „Takich chorych, u których od początku trzeba zająć się również leczeniem nerek, jest 15-20 proc. Mają oni najgorsze rokowanie” — wyjaśnia prof. Jędrzejczak, dodając, że chodzi o chorych z chorobą łańcuchów lekkich, odmianą szpiczaka manifestującą się białkomoczem. 

Skutki choroby, jak podkreśla prof. Jędrzejczak, zależą od liczby i bezpośredniego oddziaływania komórek nowotworowych, rodzaju wytwarzanego przez nich przeciwciała oraz uszkodzeń tkankowych powodowanych przez jego odkładanie się i zmianę konformacji (struktury). Nadmiar przeciwciała może być więc np. przyczyną zaburzeń krążenia krwi w tętnicach mózgu (tzw. zespół nadlepkości) lub uszkodzeń różnych narządów, np. mięśnia sercowego, wątroby czy nerek (amyloidoza nazywana również skrobiawicą). 

Nie chodzi tylko o długość życia

Jeszcze niedawno chorzy ze szpiczakiem plazmocytowym żyli około trzech lat. Włączenie do terapii przeciwszpiczakowej talidomidu (1999 r.), bortezomibu (2003 r.) i lenalidomidu (2005 r.), nie tylko wydłużyło czas przeżycia chorych o kolejne trzy-cztery lata, ale, co ważne, poprawiło też jakość ich życia. W ostatnich czterech latach pojawiło się sześć nowych leków: pomalidomid, panobinostat, karfilzomib, doratumumab, elotuzumab i iksazomib.

„Nie jestem onkologiem, ale wydaje mi się, że nie ma chyba drugiego takiego nowotworu, w którym w tak szybkim czasie zarejestrowano by aż sześć nowych cząsteczek. Dlatego myślę, że już wkrótce średni czas przeżycia chorych wydłuży się do 10 lat i więcej. W Stanach Zjednoczonych czas przeżycia pacjentów, u których szpiczak rozpoznawany jest obecnie, szacowany jest już na około 20 lat” — mówi dr n. med. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Im więcej opcji terapeutycznych, tym lepiej dla chorych, których życie, jak podkreśla dr Dominik Dytfeld, składa się z okresów odpowiedzi na leczenie (remisji) i nawrotów choroby. W związku z tym narażeni są na szereg niedogodności związanych zarówno z terapią, jak i samą chorobą. 

Ogromny wpływ na jakość życia chorego na szpiczaka plazmocytowego ma świadomość nieuleczalności choroby i nieuchronnej śmierci, ale też konieczność częstych hospitalizacji, ból związany z postępem choroby oraz procedurami medycznymi, którym jest poddawany. „Już sam pobyt w szpitalu i widok biegających i zdenerwowanych ludzi w białych fartuchach może powodować u niego dyskomfort. Do tego dochodzą wcale niemałe koszty dojazdu do szpitala, żeby otrzymać lek, brak możliwości pracy, ograniczenie roli społecznej i świadomość ograniczonego dostępu do leków. To wszystko pogarsza jakość życia” — mówi dr Dytfeld.

Pacjenci chcą być leczeni skutecznie i nowocześnie

Pacjenci są coraz bardziej wyedukowani i doskonale wiedzą, że gdyby mieszkali np. w Stanach Zjednoczonych, to mieliby dostęp do najnowocześniejszych terapii, które w Polsce nie są refundowane. Wiedzą, że cztery z sześciu zarejestrowanych w Europie nowych cząsteczek są poza ich zasięgiem. Lekarze mogą im zaproponować przeszczepienie własnych komórek krwiotwórczych (pod warunkiem, że je mają), przeszczepienie komórek krwiotwórczych od dawcy (terapia dostępna dla niewielkiej grupy młodych chorych w dobrym stanie ogólnym), chemioterapię (melfalan, cyklofosfamid, doxorubicyna i bendamustyna — cytostatyk o podwójnym działaniu: alkilującym i antymetabolitowym), leki immunomodulujące (lenalidomid i talidomid), bortezomib (jedyny refundowany w Polsce inhibitor proteasomu), steroidy (prednison, deksametazon i metylprednisolon) oraz leki i zabiegi łagodzące skutki choroby.

Skuteczna terapia szpiczaka to terapia wielolekowa. Standardem jest stosowanie schematów trójlekowych, opartych na lekach immunomodulujących lub inhibitorach proteasomu. 

„Lecząc pacjenta, musimy jednak przede wszystkim odpowiedzieć sobie na pytanie, z jaką chorobą i z jakim pacjentem mamy do czynienia, bo przebieg szpiczaka może być powolny, pełzający albo przyspieszony i pełnoobjawowy” — mówi dr n. med. Agnieszka Druzd-Sitek z Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego Centrum Onkologii — Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Dodaje, że lekarz musi również ustalić, czy pacjent był już wcześniej leczony, jak zareagował na wcześniejszą terapię, ile czasu od niej minęło, w jakim jest wieku, stanie ogólnym i czy jego dysfunkcje (np. niewydolność nerek) mają związek ze szpiczakiem, czy też cierpi on na jakieś dodatkowe schorzenia, takie jak cukrzyca, czy niewydolność krążenia. 

Terapie doustne vs iniekcyjne

Z ograniczonej puli leków przeciwszpiczakowych, które są refundowane w Polsce, znaczna część wymaga podania w formie iniekcji. Tymczasem ponad 50 proc. chorych wolałoby otrzymywać leki doustne. Według nich taka forma terapii byłaby dla nich wygodniejsza, bo mogłaby odbywać się w warunkach domowych i zaoszczędziliby dzięki niej sporo czasu, który muszą przeznaczyć na dojazdy do szpitala. Ich niechęć do wkłuć dożylnych ma uzasadnienie medyczne. 

Przede wszystkim w miejscu podania leku mogą pojawić się zmiany zapalne. „Nie jest to groźne powikłanie, potrafimy sobie z nim poradzić, ale powoduje duży dyskomfort u pacjenta” — podkreśla dr Agnieszka Druzd-Sitek. Nie jest to jednak jedyne powikłanie, na które narażeni są chorzy przyjmujący lek dożylnie. Znacznie poważniejsze może być dla nich wynaczynienie leków, bo może ono spowodować martwicę tkanek. Takie powikłanie wymaga leczenia przeciwzapalnego, przeciwbólowego, często antybiotykoterapii, a nawet leczenia chirurgicznego. Nie można wówczas kontynuować terapii przeciwszpiczakowej, trzeba ja przerwać. Groźnymi powikłaniami są również infekcje odcewnikowe (mogą doprowadzić do sepsy) oraz powikłania zakrzepowe, których ryzyko  zwiększa założony port naczyniowy oraz długotrwałe pozostawanie w naczyniach cewników centralnych.

Są jednak sytuacje, w których podanie leku doustnego nie jest możliwe. Zdaniem dr Druzd-Sitek nie można zastosować takiego leku w chemioterapii wysokodawkowej, ani w przypadku, gdy trzeba przełamać barierę krew-mózg. Może tam dotrzeć tylko lek podawany drogą dożylną. Należy go zastosować również u chorych z nasilonym w różnym stopniu zespołem złego wchłaniania oraz u chorych z zaawansowanym szpiczakiem, samotnych, w starszym wieku i z demencją, ponieważ nie ma żadnej gwarancji, że będą oni przyjmować leki w domu. 

„Również w stanach nagłych, gdy potrzebujemy szybkiego efektu działania leku, np. u chorych z guzem w kanale kręgowym, który powoduje zmianę zagrażającą porażeniem, powinniśmy wdrożyć jakieś leczenie cytostatyczne, używając do tego celu leku dożylnego” — przypomina dr Druzd-Sitek. Dodaje, że są też leki dostępne wyłącznie w postaci dożylnej, z których nie należy rezygnować, bo mogą pomóc konkretnym pacjentom. „Terapie dożylne maja swoje miejsce, nie eliminowałabym ich, jednak należy pamiętać, że ze względu na powikłania i jakość życia pacjentów, dobrze byłoby umożliwić im leczenie doustne” — podsumowuje specjalistka onkologii klinicznej z CO-I.

 

Warto wiedzieć

Znaczenie wczesnej diagnozy i koordynowanej opieki

W zależności od pojawiających się objawów, wstępne rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego stawia lekarz rodzinny, internista, nefrolog, ortopeda, neurolog i neurochirurg, a ostateczne — hematolog.

Wczesne rozpoznanie szpiczaka umożliwia wykonanie następujących badań:

• morfologia krwi obwodowej;
• elektroforeza białek (proteinogram);
• badanie ogólne moczu;
• odczyn Biernackiego (OB.);
• badanie stężenia kreatyniny w surowicy;
• badanie stężenia wapnia we krwi.

Chory na zaawansowanego szpiczaka plazmocytowego, ze względu na różne objawy i powikłania, wymaga opieki różnych specjalistów. Niezbędna jest więc ścisła współpraca hematologa (onkologa) z lekarzem rodzinnym, ortopedą, nefrologiem, neurologiem, neurochirurgiem, radioterapeutą i psychoonkologiem.

 

Statystyka

Szpiczak — fakty i liczby

Co roku w Europie rozpoznawanych jest około 40 tys. nowych przypadków szpiczaka plazmocytowego. Zapadalność na niego wynosi 3,8/100 tys. osób, umieralność — 2,2/100 tys. mieszkańców.

W Polsce każdego dnia szpiczak rozpoznawany jest u 5 osób, rocznie odnotowywanych jest około 1800 nowych zachorowań. 

Na świecie ze szpiczakiem żyje około 750 tys. chorych.