Leczenie zespołu jelita nadwrażliwego wymaga wsparcia wielu specjalistów

Z jakimi trudnościami w diagnostyce i leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego może spotkać się lekarz?

Zespół jelita nadwrażliwego jest bardzo trudną jednostką chorobową zarówno dla specjalisty gastroenterologa, jak i dla lekarza pierwszego kontaktu. Stwierdzenie ZJN jest rozpoznaniem z wykluczenia, czyli najpierw musimy upewnić się co do możliwości występowania innych chorób przewlekłych u pacjenta, dowiedzieć się, z jakimi problemami faktycznie się boryka. Dlatego u pacjentów z ZJN należy zastosować poszerzoną diagnostykę, żeby wykluczyć m.in. choroby zapalne jelit, nowotworowe, mikroskopowe zapalenia czy inne schorzenia, które mogą powodować występowanie niespecyficznych objawów. W przypadku ZJN mamy szerokie spektrum objawów, które są bardzo zmienne, co utrudnia rozpoznanie i ukierunkowuje nasze działania na pogłębienie diagnostyki, czasem o liczne badania dodatkowe, laboratoryjne, obrazowe, czynnościowe czy endoskopowe.

Jakie kryteria są stosowane w rozpoznaniu ZJN?

W rozpoznaniu opieramy się na IV kryteriach rzymskich. Są one ściśle określone: dolegliwości w postaci nawracających bólów brzucha, bólów związanych z wypróżnianiem, zmiana ich częstości i konsystencji stolca, które muszą występować przynajmniej przez ostatnie 3 miesiące, co najmniej raz w tygodniu. Wyróżnia się kilka postaci ZJN: zaparciową, biegunkową, mieszaną (występują naprzemienne okresy zaparciowe i biegunkowe) oraz nieklasyfikowane, gdy trudno jest jednoznacznie zakwalifikować objawy do poprzednio wymienionych postaci. W diagnostyce wykorzystywana jest też Bristolska skala uformowania stolca, pomagająca określić pacjentowi typ wypróżnień.

Czy postępowanie terapeutyczne jest różne w zależności od postaci ZJN?

Leczenie ZJN to problem bardzo złożony. Sama choroba ma charakter polietiologiczny, dlatego nie ma jednolitego toru leczenia. Ponadto u chorych występuje duża komponenta czynnościowa i emocjonalna, co również stanowi problem w diagnostyce, leczeniu oraz opiece nad takimi pacjentami. Bardzo często też obserwujemy tzw. zespoły nakładania, czyli występowanie nie tylko ZJN, ale także choroby refluksowej przełyku czy dyspepsji bądź innego zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego. To również utrudnia jednoznaczne określenie, z jaką jednostką chorobową mamy do czynienia.

Leczenie możemy podzielić na farmakologiczne i niefarmakologiczne. Specjaliści zawsze sugerują, aby postępowanie niefarmakologiczne, np. zmiana stylu życia, przestrzeganie diety, było wdrożone niezależnie od leczenia farmakologicznego. Samo leczenie farmakologiczne to zastosowanie leków działających regulująco na perystaltykę u pacjentów, którzy mają tendencję do zaparć, leków prokinetycznych ułatwiających wypróżnianie, regulujących napięcie ściany jelita, także leków rozkurczowych u osób, które mają np. bardzo dużą komponentę skurczową.

Obraz ZJN zmienia się w przebiegu czasu. Dziś pacjent może zgłaszać lekarzowi utrzymujące się zaparcia, a jutro wróci narzekając na biegunkę bądź naprzemienne wypróżnienia. Dlatego też korygujemy leczenie w zależności od dominujących objawów w danej chwili. Wspomagamy się również preparatami roślinnymi.

Według stanowiska towarzystw naukowych, wciąż dyskusyjna jest sprawa zastosowania probiotyków, jednak zgodnie z zaleceniem, jeśli probiotyk przynosi pacjentowi poprawę, można kontynuować jego podawanie. Z drugiej strony są dostępne dobrze przebadane szczepy bakteryjne o udowodnionym korzystnym wpływie na przebieg choroby, które są polecane w leczeniu wspomagającym ZJN. To probiotyki zarówno jedno-, jak i wieloszczepowe, które mają działanie łagodzące, zmniejszają napięcie trzewne, regulują mikrobiotę jelitową. Obecnie bardzo dużo mówi się o osi mózgowo-jelitowej i o wpływie naszego mikrobiomu na regulację pracy nie tylko przewodu pokarmowego, ale także utrzymania integralności całego organizmu. U pacjentów z ciężkimi zaparciami wspomagamy się lekami przeczyszczającymi oraz błonnikiem rozpuszczalnym.

Czy w ostatnim czasie coś zmieniło się w leczeniu farmakologicznym ZJN?

Nie ma nowości, które mogłyby stanowić przełom w leczeniu ZJN. Lekarze mają do dyspozycji mebewerynę, która działa rozkurczowo, znieczulająco na błonę śluzową oraz zmniejsza biegunki poprzez zwrotny wychwyt wody. Ponadto jest alweryna, która ma działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie i wpływa na regulację aktywności przewodu pokarmowego. Z kolei trimebutyna ma mieszany mechanizm działania — pobudzający i rozkurczowy, więc dobrze sprawdza się w postaciach mieszanych ZJN, a drotaweryna jest szeroko stosowana jako leczenie wspomagające doraźnie, nie przewlekle. W zależności od obrazu klinicznego możemy odpowiednio łączyć bądź zmieniać wymienione leki, co wynika z faktu, że ZJN nie ma stałej postaci.

W jakiej grupie pacjentów zaleca się stosowanie mebeweryny i jak wpływa ona na jakość ich życia?

Jest to substancja, która ma bardzo dobre długotrwałe działanie rozkurczowe. To, co wyróżnia mebewerynę od innych leków rozkurczowych, to zwiększone wchłanianie zwrotne wody, dlatego bardzo dobrze sprawdza się u pacjentów z postacią biegunkową ZJN. Równocześnie mebeweryna ma też miejscowe działanie znieczulające na powierzchnię błony śluzowej, co również jest bardzo korzystne. Jak wspomniałam, u pacjentów z ZJN występuje bardzo duża komponenta emocjonalna oraz bólowa, więc każde działanie, które zmniejszy odczucia trzewne i złagodzi dolegliwości, jest bardzo cenne.

Podczas europejskiego kongresu gastrologicznego, który odbył się w 2022 r., zwracano uwagę, że kluczowe w leczeniu dolegliwości związanych z ZJN jest właśnie postępowanie rozkurczowe. Wytyczne, które się wtedy ukazały, podkreślały, że włączenie do leczenia leków rozkurczowych, m.in. mebeweryny, ma ogromne znaczenie w łagodzeniu dolegliwości i podnosi tym samym skuteczność terapii.

W tym samym roku ukazała się również praca polskich autorów, w której wskazywano na to, że mebeweryna jest bezpiecznym i skutecznym lekiem dla dużej grupy pacjentów cierpiących na bóle brzucha, rozpierania, dyskomfort, nieprawidłowy rytm wypróżnień i biegunkę, którzy nie spełniają w całości IV Kryteriów rzymskich rozpoznania ZJN. Udowodnione jest również, że ciągłe przyjmowanie mebeweryny przez okres roku jest bezpieczne i nie przynosi żadnych objawów niepożądanych. W mojej praktyce nie spotkałam do tej pory pacjenta, który zgłaszałby jakiekolwiek działania niepożądane podczas stosowania leku.

Jaką rolę odgrywają psychiatrzy i psychologowie w opiece nad pacjentami z ZJN?

To jest ogromnie ważny element terapii pacjenta z ZJN. Problemy emocjonalne czy lękowe u tych chorych zdarzają się bardzo często. Liczne publikacje podkreślają znaczenie stanu psychicznego pacjenta dla przebiegu samej choroby oraz procesu leczenia. Bardzo ważne jest również, żeby pacjent zrozumiał istotę swojej choroby i tutaj jest znacząca rola lekarza POZ, który powinien wytłumaczyć pacjentowi, że ZJN nie jest schorzeniem skutkującym ciężkimi powikłaniami czy stanami zagrażającymi życiu. Lekarz POZ jest pierwszą linią kontaktu, która pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę. Musi on spojrzeć całościowo na pacjenta i wychwycić problemy, które mogą stanowić czynniki alarmowe. Dlatego lekarz POZ jest kluczowym elementem w diagnostyce.

Natomiast mając w pamięci, że pacjent z ZJN jest bardzo emocjonalny oraz może mieć stany lękowe, korzystne będzie włączenie psychiatry do procesu leczenia. Również psychoterapia dobrze wspomaga leczenie, stanowiąc integralną część holistycznego podejścia do pacjenta. Coraz częściej zdarza się, że sami pacjenci zgłaszają lekarzowi, iż podejrzewają u siebie zespół jelita nadwrażliwego i wiążą to ze stresem, napięciem nerwowym czy negatywnymi emocjami. Dlatego tak ważne jest podejście interdyscyplinarne w przypadku tej choroby. Objawów ZJN jest dużo i trzeba mieć szerokie spojrzenie na pacjenta, a każde wsparcie innych specjalistów jest cenne.