Nowoczesne leki w chorobie Fabry’ego

Jak obecnie wygląda program lekowy dedykowany pacjentom z chorobą Fabry'ego i jak ocenia pan jego funkcjonowanie?

Program lekowy dotyczący leczenia chorych na chorobę Fabry’ego działa w Polsce od 2019 r. Tak się złożyło, że rozpoczęcie funkcjonowania programu przypadło na początek pandemii COVID-19, co mocno utrudniało nam prowadzenie leczenia. Przed wprowadzeniem programu lekowego leczonych terapią enzymatyczną zastępczą w ramach dostępu charytatywnego było w Polsce mniej niż 30 osób.

Aktualnie, po 3 latach trwania programu, ponad 140 chorych jest objętych leczeniem zgodnym z aktualnymi wytycznymi europejskimi. Dostępne są: enzymatyczna terapia zastępcza (ang. enzyme replacement therapy, ETZ), ukierunkowana na dostarczenie brakującego w chorobie Fabry’ego enzymu (agalzydaza alfa i beta), terapia chaperonowa i doustne leczenie migalastatem. ETZ jest podawana w formie infuzji dożylnych w odstępach dwutygodniowych. Terapia chaperonami polega na wsparciu aktywności nieprawidłowo funkcjonującego w organizmie chorego enzymu. Jest to terapia doustna, jednak jej skuteczność została potwierdzona w przypadku jedynie części mutacji występujących w tej grupie chorych.

Efekty funkcjonowania programu lekowego oceniam bardzo wysoko, ale w Polsce nadal wiele osób z chorobą Fabry’ego żyje bez właściwie postawionej diagnozy, a w związku z tym nie jest leczonych w sposób prawidłowy. Niemniej jednak edukacja, którą prowadzimy, sprawia, że coraz więcej pacjentów ma stawiane rozpoznanie. Do poszukiwania diagnozy motywuje też fakt, że mamy dostęp do skutecznej, nowoczesnej terapii w programie lekowym.

Czy od czasu uruchomienia programu lekowego zwiększyła się czujność diagnostyczna lekarzy dotycząca objawów tej choroby?

Myślę, że czujność diagnostyczna w zakresie choroby Fabry’ego w przypadku pediatrów, kardiologów, nefrologów i neurologów — dzięki projektom edukacyjnym prowadzonym już od kilku lat — wciąż rośnie. Kolejne działania powinny być skierowane do lekarzy rodzinnych i młodych adeptów medycyny. W wielu uczelniach medycznych z tradycjami powstają projekty edukacyjne w zakresie chorób rzadkich i to jest chyba najwłaściwszy kierunek.

Innym, dużo bardziej skomplikowanym zagadnieniem z punktu widzenia klinicznego i etycznego jest skryning noworodków w kierunku chorób rzadkich, w tym choroby Fabry’ego. Mutacja powodująca chorobę Fabry’ego jest sprzężona z chromosem X. Oznacza to, że chora matka przekaże mutację odpowiedzialną za chorobę na statystyczną połowę swoich synów i córek. Chorujący ojciec przekaże chorobę wszystkim swoim córkom, natomiast żadnemu synowi.

W przypadku podejrzenia choroby Fabry’ego najprościej jest wykonać test suchej kropli krwi, czyli DBS (ang. dried blood spot). Badanie można wykonać zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci. Podczas testu DBS pobrane od pacjenta krople krwi umieszcza się na specjalnej bibule diagnostycznej, test jest bardzo prosty w wykonaniu. Następnie próbka zostaje wysuszona w temperaturze pokojowej, bez użycia żadnych narzędzi przyspieszających jej wysychanie.

Kolejnym krokiem jest opisanie próbki i ostateczne przesłanie jej do laboratorium, gdzie szuka się specyficznych metabolitów. Należy pamiętać, że wynik testu może być niejednoznaczny, wówczas należy powtórzyć badanie. Wynik dodatni testu wskazuje na bardzo duże prawdopodobieństwo obecności choroby Fabry’ego. Pomimo to konieczne jest potwierdzenie rozpoznania w dokładniejszych badaniach, metodami referencyjnymi, które mogą wykonać ośrodki referencyjne.

Jakie korzyści odnoszą pacjenci z możliwości leczenia w programie lekowym?

W przypadku choroby Fabry’ego brak odpowiedniego leczenia z reguły skraca średni czas życia chorych o ok. 15-20 lat. Choroby genetyczne cechują się maskami przebiegu klinicznego o szerokim zakresie mało charakterystycznych objawów: od manifestacji bólowej (najczęściej w okolicy dłoni lub stóp) czy upośledzonego pocenia (prowadzącego do częstych gorączek i przegrzewania organizmu) w dzieciństwie, do skąpo objawowej schyłkowej niewydolności nerek w wieku ok. 50 lat.

Najcięższe powikłania w chorobie Fabry’ego to zajęcie układu nerwowego, serca, nerek. Zmiany na poziomie narządowym są związane z odkładaniem się glikosfingolipidów, głównie globotriaozyloceramidu (GL-3) i jego deacylowanej pochodnej — globotriaozylosfingozyny (lizo-GL-3), w licznych komórkach organizmu, co jest przyczyną wielonarządowych powikłań, ograniczających jakość i długość życia. Niestety, procesy włóknienia, szkliwienia i martwicy, zachodzące w naturalnym przebiegu choroby, są nieodwracalne. W efekcie zmian na poziomie komórkowym uszkadzane są narządy, które stopniowo przestają prawidłowo funkcjonować.

W związku z tym istotne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby Fabry’ego i rozpoczęcie skutecznego leczenia. Na wczesnym etapie zmian możliwe jest spowolnienie postępu choroby, uszkodzeń tkanek, a w wielu przypadkach całkowite zatrzymanie odkładania się złogów glikosfingolipidów. Dzięki temu może nie dojść do uszkodzenia narządów, a chory może normalnie funkcjonować, zarówno w zakresie edukacji, jak i pracy zawodowej, a także więzi i funkcji w rodzinie. Często zapominamy, że choroba Fabry’ego to nie tylko ból, zaburzenia przewodu pokarmowego, nerek, serca, układu nerwowego, ale przede wszystkim wykluczenie ze społeczeństwa, obniżona jakość życia, ograniczone życie zawodowe i funkcje społeczne.

Jak szeroki wachlarz dostępnych w programie leków wpływa na sytuację zdrowotną pacjentów?

W Polsce dostępna jest każda forma leczenia choroby Fabry’ego, jak w innych krajach Unii Europejskiej. Dzięki programowi lekowemu jest to terapia bezpłatna dla chorego. Co nie oznacza, że chory nie ponosi kosztów własnych. W przypadku ETZ dożylne podania leku co 2 tygodnie to ok. 26 dni w roku dedykowane samej terapii. U ponad 95 proc. chorych terapia w ramach programu lekowego jest kontynuowana, przedłużana, czyli osoby te czują się dobrze lub lepiej niż przed leczeniem. Trudno oceniać odległe skutki terapii: 10— czy 20-letnie na podstawie doświadczeń w naszym kraju, które są zbyt krótkie. Jednakże dane literaturowe wskazują, że efekty odległe terapii ETZ są bardzo dobre, poprawia się jakość życia chorych i przeżycie.

Choroba Fabry’ego jest zaliczana do rzadkich. Tylko niewielki odsetek chorób z tej grupy może liczyć na skuteczne leczenie. Dlaczego utrzymanie możliwości leczenia chorym, poszerzenie ich, gdy pojawiają się nowe terapie, jest koniecznością?

W przypadku chorób rzadkich ostatnie 10 lat cechował ogromny postęp w metodach leczenia i ich dostępności. Kluczem do tego rozwoju na pewno stała się dostępność diagnostyki i świadomości środowiska lekarskiego na temat chorób rzadkich i ultrarzadkich. Być może za kolejne 10 lat część chorych będzie mogła być leczona za pomocą terapii bazujących na inżynierii genetycznej. To już się dzieje. Osobiście chciałbym, aby w Polsce polepszyła się skuteczność i efektywność rozpoznawania chorób rzadkich, w tym choroby Fabry’ego. Uważam, że edukacja w tematyce chorób rzadkich powinna dotyczyć zawodów medycznych, ale również całego społeczeństwa. Chorób rzadkich nie należy się bać, rodziny nie powinny być usuwane na margines społeczeństwa. Starajmy się pomagać wszystkim chorym, a nie wybranym jednostkom.

Program lekowy w przypadku choroby Fabry’ego w ten sposób funkcjonuje. Każdy chory kwalifikowany do leczenia ma szansę poprawić swój stan zdrowia. Wierzę, że taka sama zasada dotyczyć będzie terapii w przyszłości. Bezpieczeństwo, dostępność i możliwość skutecznej terapii są w tym przypadku najważniejsze.

Poprawa stanu zdrowia jednego członka rodziny, który się leczy, powoduje, że kolejni jej członkowie chcą „czuć się lepiej i bezpiecznie” i decydują się na rozpoczęcie leczenia. To nasza społeczna odpowiedzialność, aby zapewniać chorym dostęp do nowoczesnego leczenia, natomiast na etapie procesu diagnostycznego powinniśmy dążyć do jak najszybszego postawienia właściwego rozpoznania. Zapewnienie opieki chorym i wsparcia ich rodzinom to w dzisiejszych czasach konieczność i obowiązek, a nie możliwość.