Za raka jajnika odpowiedzialne są nie tylko mutacje założycielskie

Obecnie kwalifikacja do badania genetycznego opiera się głównie na obciążonym wywiadzie rodzinnym lub zachorowaniu we wczesnym wieku. Tymczasem z dużych badań populacyjnych wynika, że u około połowy chorych na raka jajnika z mutacją w BRCA1 lub BRCA2 nie wykazano historii rodzinnej nowotworów.

Dlaczego warto sprawdzać całe geny

Do niedawna testowanie mutacji w genach BRCA1/2 było ograniczone tylko do mutacji założycielskich, czyli takich, które pojawiły się w populacji u przodków i zostały w niej utrwalone poprzez dziedziczenie z pokolenia na pokolenie. W polskiej populacji najczęściej wykrywane są trzy mutacje założycielskie BRCA1: 5382insC, T300G i 4153delA, które uważano za odpowiedzialne za większość dziedzicznie uwarunkowanych zachorowań na raka piersi i jajnika.

Wiadomo jednak, że u dużego odsetka pacjentek pochodzących z rodzin, w których odnotowano liczne zachorowania na raka piersi/jajnika, nie stwierdza się mutacji założycielskich. Stanowi to duży problem dla poradnictwa genetycznego, ponieważ brak mutacji w rodzinie nie pozwala wyłączyć z grupy zwiększonego ryzyka krewnych chorej. Dzięki technologii NGS (ang. Next Generation Sequencing) możliwe stało się analizowanie całych genów BRCA1/2.

Pierwsze doniesienia oraz wyniki analiz uzyskane w polskich ośrodkach wykorzystujących technologię NGS jako rutynową diagnostykę (w tym od 2014 r. w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach) wskazują na wysoką częstość mutacji lokujących się poza miejscami, w których występują mutacje założycielskie. Jest to bardzo ważna informacja dla rodzin z obciążeniem licznymi zachorowaniami na nowotwory, w tym na raka jajnika czy piersi. Informacja o dziedzicznym charakterze mutacji wykrytej u członka rodziny chorego umożliwia objęcie natychmiastową opieką oraz częstszymi i regularnymi badaniami, zastosowanie działań profilaktycznych u zdrowego nosiciela, co może zapobiec rozwojowi choroby nowotworowej lub pozwolić na jej wykrycie we wczesnym stadium. Obecność mutacji w genach BRCA1/2 może również decydować o rozległości operacji chirurgicznej w przypadku raka piersi.

Sekwencjonowanie nowej generacji - szybki sposób poznania genomu pacjenta

Sekwencjonowanie nowej generacji (NGS) nazywane jest również masowym równoległym sekwencjonowaniem. W metodzie tej następuje sekwencjonowanie krótkich fragmentów DNA (średnia długość „nitek DNA” to ok. 200 literek kodu genetycznego) w sposób masowy, czyli wiele milionów krótkich nitek DNA jest sekwencjonowanych w jednej reakcji. Dodatkowo ten sam odcinek genomu reprezentuje (pokrywa) około kilkuset zsekwencjonowanych nitek. Dzięki zaawansowanym programom bioinformatycznym nitki te są układane (pozycjononowane) do ludzkiego genomu referencyjnego. Umożliwia to wykrycie wszelkich różnic między próbką pacjenta a genomem referencyjnym. Następnie ustala się, czy te różnice to tylko polimorfizmy niepatogenne, czy jednak zmiany (mutacje) wywołujące chorobę.

Dzięki tej technologii można poznać cały genom ludzki w ciągu kilku dni, przy czym sam proces sekwencjonowania zajmuje kilka godzin. Trwają zaawansowane badania technologii, które pozwolą wykonać sekwencjonowanie całego genomu ludzkiego w ciągu kilkunastu minut.

Obecnie w diagnostyce większości przypadków nie jest konieczne sekwencjonowanie całego genomu, wystarczy badanie jego fragmentów lub wybranych genów. Dzięki technologii NGS można obecnie badać całe geny BRCA1/2 w jednej reakcji w sposób szybki i ekonomicznie uzasadniony.

Dla kogo inhibitory PARP

Obok bardzo dużego znaczenia analizy mutacji w genach BRCA1/2 dla poradnictwa genetycznego oraz prewencji taka analiza stała się ważnym czynnikiem predykcyjnym w leczeniu chorych na raka jajnika. Są już dostępne inhibitory PARP (enzym uczestniczący w naprawie pęknięć w DNA), które działają szczególnie skutecznie tylko u pacjentów z mutacjami w genach BRCA1/2.

Mutacje w genach BRCA1/2 mogą powstać w guzie w trakcie nowotworzenia (wtedy takie mutacje nazywamy somatycznymi, nie dziedziczy się ich od rodziców, nie można ich też przekazać potomstwu). Opublikowane dane wskazują również na wysoki odsetek wykrywania mutacji innych niż założycielskie w guzach nowotworowych. Jest to bardzo ważna informacja, ponieważ dostępne wyniki badań klinicznych wskazują na skuteczność leczenia nowymi inhibitorami PARP chorych na raka jajnika z wykrytymi mutacjami somatycznymi w BRCA1/2. Należy dodać, że leki te są również skuteczne w przypadku dziedzicznych mutacji w genach BRCA1/2.

Sekwencjonowanie nowej generacji ma ogromne znaczenie w przypadku badania obecności mutacji somatycznych. W analizie mutacji somatycznych w guzie problemem jest często jego klonalność, polegająca na występowaniu różnych populacji komórkowych, charakteryzujących się różnymi mutacjami budującymi guz nowotworowy. Niektóre techniki biologii molekularnej stosowane do stwierdzenia mutacji dziedzicznych mają za małą czułość, aby wykryć mutacje predykcyjne obecne tylko w jednym klonie komórkowym tworzącym guz. Dzięki masowości procesu NGS poprzez sekwencjonowanie wieluset nitek DNA, pozycjonujących się w określonym fragmencie genomu ludzkiego, możliwe jest wykrycie mutacji predykcyjnych niewystępujących we wszystkich komórkach tworzących guz nowotworowy. Umożliwia to właściwą stratyfikację pacjentów do leczenia inhibitorami PARP.

Nadzór merytoryczny: dr n. med. Artur Kowalik, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej w Świętokrzyskim Centrum Onkologii

Zdaniem genetyka: Potrzebna jest systemowa opieka genetyczna onkologiczna w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych

Prof. dr hab. n. med. Maria Małgorzata Sąsiadek, konsultant krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu:

W strukturze opieki zdrowotnej w Polsce, w tym w strukturze opieki onkologicznej, nie ma zdefiniowanego miejsca świadczeń z zakresu genetyki klinicznej (poradnictwa i badań genetycznych). Nie ma w związku z tym sformułowanej konieczności zabezpieczenia dostępu do świadczeń z zakresu genetyki dla pacjentów onkologicznych ani adekwatnego zabezpieczenia finansowego tej działalności. Przy nierealistycznie niskich wycenach poradnictwa genetycznego i diagnostyki genetycznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia dyrektorzy placówek zdrowia (zarówno państwowych, jak i prywatnych) nie są zainteresowani tworzeniem takich poradni.

Taka opieka genetyczna onkologiczna ma ogromne znaczenie zarówno dla ustalenia prawidłowej opieki medycznej nad osobami zdrowymi, nosicielami mutacji determinujących zwiększone ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe, jak i nad osobami z chorobą nowotworową, nosicielami wyżej wspomnianych mutacji, dla których ryzyko zachorowania na kolejne nowotwory jest podwyższone. Identyfikacja nosicieli krytycznych mutacji otwiera możliwość wdrożenia efektywnego postępowania profilaktycznego onkologicznego w stosunku do osób obciążonych genetycznie (zdrowych i chorujących na chorobę nowotworową). To z kolei może prowadzić do wydłużenia czasu przeżycia pacjentów oraz poprawić jakość ich życia, a w szczególności pozwoli dużej grupie pozostać aktywnymi zawodowo i społecznie.

W Polsce prowadzone były i są programy opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. Programy te pozwoliły na objęcie dużych grup osób badaniami genetycznymi i opieką profilaktyczną onkologiczną, ale nie prowadzą do systemowego rozwiązania problemu opieki genetycznej nad pacjentami onkologicznymi. Dlatego uważam, że konieczne jest rozpoczęcie działań w celu zmiany tej sytuacji. Stąd moja propozycja zorganizowania systemowej opieki genetycznej onkologicznej w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (opracowana przy współudziale szerokiego grona ekspertów) dotyczy zbudowania systemu takiej opieki opartej na poradniach i laboratoriach genetycznych zorganizowanych przy referencyjnych centrach onkologicznych. Byłyby one finansowane, tak jak wszystkie gwarantowane świadczenia medyczne w Polsce, przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W świetle EBM: Olaparyb najskuteczniejszy u pacjentek z mutacjami w genach BRCA1/2

Leczenie podtrzymujące w monoterapii inhibitorem PARP olaparybem istotnie wydłużyło czas przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS) w porównaniu z placebo u chorych na platynowrażliwego nawrotowego surowiczego raka jajnika. 

Celem analizy, która ukazała się w „Lancet Oncology” (2014, 15: 852-861), była weryfikacja hipotezy, że największą korzyść z leczenia olaparybem odnoszą chore z mutacją w genach BRCA1/2.

Była to druga analiza pośrednia przeżycia całkowitego oraz zaplanowanej analizy retrospektywnej wyników randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania klinicznego II fazy. Porównano w nim leczenie podtrzymujące z zastosowaniem olaparybu w dawce 400 mg dwa razy na dobę z placebo u chorych na platyno-wrażliwego nawrotowego surowiczego raka jajnika. U chorych tych niepowodzeniem skończyło się uprzednie zastosowanie schematu chemioterapii opartego na pochodnych platyny, z częściową lub całkowitą odpowiedzią na ostatnie leczenie z zastosowaniem związków platyny, z uwzględnieniem statusu mutacji w genach BRCA1/2.

Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było przeżycie wolne od progresji choroby w całej populacji włączonej do badania. Analizowano także czas przeżycia wolnego od progresji w zależności od statusu mutacji w genach BRCA1/2. Badanie zarejestrowano w bazie ClinicalTrials.gov, numer NCT00753545.

Między 28 sierpnia 2008 r. a 9 lutego 2010 r. 136 chorych przydzielono losowo do grupy leczonej olaparybem, a 129 do grupy otrzymującej placebo. Status mutacji w genach BRCA1/2 był znany u 131 (96 proc.) chorych w grupie otrzymującej olaparyb i 123 (95 proc.) w grupie placebo. U odpowiednio 74 (56 proc.) i 62 (50 proc.) badanych stwierdzono obecność patogennej lub potencjalnie patogennej mutacji w genach BRCA1/2 w komórkach linii zarodkowej lub w komórkach nowotworu.

U chorych z mutacjami w genach BRCA1/2 mediana czasu wolnego od progresji choroby była istotnie statystycznie dłuższa w grupie leczonej olaparybem niż w grupie otrzymującej placebo (11,2 miesiąca vs 4,3 miesiąca). Podobne wyniki odnotowano u pacjentek bez mutacji w genach BRCA1/2, choć różnica między tymi grupami była mniejsza (7,4 miesiąca vs 5,5 miesiąca).

Najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi w trzecim lub wyższym stopniu nasilenia w grupie leczonej olaparybem było uczucie zmęczenia i niedokrwistość. Ciężkie zdarzenia niepożądane odnotowano u 25 pacjentek w grupie leczonej olaparybem i u 11 otrzymujących placebo.

Otrzymane wyniki potwierdzają hipotezę, że prawdopodobieństwo uzyskania korzyści z leczenia olaparybem jest największe u chorych na platynowrażliwego nawrotowego surowiczego raka jajnika z mutacją w genach BRCA1/2.

Znaczenie profilaktycznej adneksektomii

Dzięki adneksektomii u pacjentek z mutacją w genach BRCA1 zmniejsza się ich ryzyko zachorowania i zgonu na raka jajnika. Z kolei u chorych leczonych z powodu raka piersi zwiększa się odsetek 10-letnich przeżyć („Journal of Clinical Oncology” 10, 2013 vol. 31 no. 26: 3191-3196).