Czas na kompleksową opiekę nad pacjentami z chorobami rzadkimi [DEBATA]

Mówiąc o chorobach rzadkich, my, farmakoekonomiści, staramy się mierzyć z wyzwaniami, które dotyczą poszczególnych, pojedynczych terapii, nazywanych technologiami medycznymi. Jest to wyzwanie szczególne, ponieważ ta grupa chorób musi być traktowana w procesie decyzyjnym nieco inaczej niż choroby populacyjne. Przede wszystkim należy zaznaczyć, że chorób rzadkich jest obecnie 8-10 tys., ale tylko na ok. 5 proc. są celowane, przyczynowe terapie. Każdej z nich w procesie refundacyjnym należy przyglądać się w sposób indywidualny, próbując oszacować, na ile jej koszty równoważą korzyści w stosunku do komparatorów, często tzw. best supportive care (BSC).

Tak więc, z jednej strony, kwestie etyczne zawsze podpowiadają, że dostępne leczenie powinni otrzymywać wszyscy chorzy, a z drugiej — kryteria farmakoekonomiczne przynajmniej orientacyjne wskazują, czy jest to opłacalne. Ten próg opłacalności jest dokładnie zdefiniowany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) i dla chorób powszechnie występujących ma to głęboki sens. Uważam jednak, że leczenia chorób rzadkich nie powinno się oceniać tą samą miarą, ponieważ w ich obszarze są terapie opracowywane dla bardzo niewielkich populacji pacjentów, zwykle dość drogie w swoim koszcie jednostkowym.

Całe szczęście, w Polsce mamy również inne mechanizmy finansowania, np. Fundusz Medyczny, które nie odnoszą się tylko do efektywności kosztowej. Jednocześnie wdrażany jest Plan dla Chorób Rzadkich, który — mam nadzieję — będzie strategicznym drogowskazem, w jakim kierunku powinniśmy podążać w kształtowaniu prawa, w tym zasad refundacji.

Za tym idzie też diagnostyka. Dobrym przykładem jest rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA), dla którego w Polsce istnieje program przesiewowy noworodków. Nie miałby on jednak większego sensu, gdybyśmy nie mieli skutecznej terapii tej choroby. Przypomnę, że obecnie jest ok. 800 osób leczonych preparatem nusinersen, czyli pierwszym lekiem, który był finansowany ze źródeł publicznych. Poza tym ok. 200 osób ma terapię doustną, a 26 osób otrzymało terapię genową (stan na 18.10.2023 r. — przyp. red.). Tak więc w Polsce istnieje całe portfolio leków dla pacjentów z SMA. To bardzo dobrze, ponieważ skrining noworodkowy, który działa niesłychanie szybko i skutecznie, może od razu przekładać się na rozwiązania terapeutyczne, co ogromnie cieszy.

Przyglądamy się temu również od strony kosztowej. Warto wspomnieć przy okazji o publikacji prof. Anny Kostery-Pruszczyk, która objęła badaniem ponad 300 pacjentów w 30-miesięcznym okresie obserwacji. Chorzy ci otrzymywali nusinersen, a efekty terapii były nawet lepsze niż w badaniach klinicznych. To jest absolutnie niesamowite. Ma to również wymiar ekonomiczny, np. związany z niższymi kosztami hospitalizacji, co udowodniliśmy wspólnie z panią profesor w innej publikacji. Jednocześnie należy podkreślić, że po wprowadzeniu terapii genowej otworzyliśmy kompletnie nowy rozdział leczenia pacjentów z SMA.

Obecnie mamy bardzo jasno określony program lekowy, który wskazuje, gdzie terapia genowa jest opcją, i zakładamy, że efekt jej działania jest trwały w czasie. Mamy na to coraz więcej dowodów z coraz dłuższych badań. Podsumowując, terapia SMA w Polsce jest wielkim, wręcz „gwiazdorskim” osiągnięciem, którym możemy chwalić się na arenie międzynarodowej. Ja to robię przy każdej okazji.

W Planie dla Chorób Rzadkich bardzo dużo miejsca dotyczy diagnostyki, głównie genetycznej. W tym obszarze muszą powstać nowe usługi w koszyku świadczeń gwarantowanych, w tym dostęp do wysokoprzepustowych badań genomowych, które w bardzo wielu chorobach rzadkich są podstawą rozpoznania. Za tym idzie poszerzenie grupy lekarzy, którzy mogą kierować na badania genetyczne. Do tej pory mogli to robić specjaliści z poradni genetycznych. Teraz dostęp ten zyskają lekarze z ośrodków eksperckich, ale myślimy o dalszym jego poszerzaniu. Kolejną ważną kwestią w tym obszarze są nowe świadczenia ambulatoryjne, a także nowe specjalizacje i zawody medyczne, związane z rozwojem diagnostyki genetycznej.

Należy przy tym zaznaczyć, że diagnostyka genetyczna jest pięć razy bardziej opłacalna niż diagnostyka tradycyjna. My, genetycy kliniczni, wiemy o tym bardzo dobrze. Założyliśmy białą księgę, pokazującą, jakie są skutki zaniechań w obszarze diagnostyki genetycznej, a także jakie korzyści przynosi diagnostyka genetyczna przeprowadzona we właściwym momencie.

Okazuje się, że rozpoznanie tej samej choroby, która najpierw bardzo długo jest diagnozowana tradycyjnie, a dopiero na końcu z wykorzystaniem badań genetycznych, jest pięć razy droższe, niż w przypadku, gdy badania genetyczne zostaną zlecone odpowiednio szybko, chociaż oczywiście nie jako pierwsze. Do tego należy dodać fakt, że pacjentowi, który zostanie szybko zdiagnozowany, oszczędza się dużo cierpienia, niepotrzebnych badań, również bardzo obciążających, inwazyjnych. Pamiętajmy, że często jest to dziecko, dla którego proces diagnostyczny jest traumą.

W Polsce mamy jeden z lepiej funkcjonujących programów badań przesiewowych, zarówno w Europie, jak i na świecie. W standardzie diagnozujemy 30 jednostek chorobowych. Na naszym kontynencie tylko Włosi mają więcej takich badań, ale część z nich jest realizowana tylko w określonych regionach. Naszym założeniem jest to, aby każde badanie było sukcesywnie wdrażane na terenie całego kraju. Wielkim plusem tego programu pozostaje również fakt, że jest on koordynowany przez jeden ośrodek — Zakład Badań Przesiewowych i Diagnostyki Metabolicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.

W ramach programu nie tylko jest wykonywany test, ale w przypadku pozytywnego wyniku staramy się zapewnić pacjentom odpowiednią ścieżkę postępowania terapeutycznego. To nie jest tak, że wręczamy rodzicom pacjenta wynik badania, a oni, pozostawieni sami sobie, nie wiedzą, co dalej, ponieważ od razu kierujemy chorych do ośrodków specjalistycznych, zajmujących się leczeniem danej jednostki chorobowej.

Osobiście jestem odpowiedzialna m.in. za program badań przesiewowych noworodków w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (ang. spinal muscular atrophy, SMA). Myślę, że jest to „modelowa” choroba, na przykładzie której w ciągu ostatnich kilku lat udowodniliśmy, że w obszarze chorób rzadkich można bardzo szybko diagnozować pacjenta i podejmować leczenie. Oczywiście, jest to możliwe dzięki dostępowi do personalizowanej, celowanej terapii, refundowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach programu lekowego. Tak więc diagnozując pacjenta w programie badań przesiewowych, kierujemy go od razu do ośrodka zajmującego się leczeniem tej jednostki chorobowej w pobliżu jego miejsca zamieszkania, gdzie bardzo szybko uzyskuje specjalistyczną pomoc.

Opowiadając na międzynarodowych konferencjach, że w Polsce potwierdzenie SMA uzyskujemy średnio w 14. dniu życia noworodka, a następnie po tygodniu lub dwóch otrzymuje on leczenie, wszyscy nam gratulują, ponieważ rzeczywiście jest to bardzo dobry wynik. Można więc śmiało powiedzieć, że program badań przesiewowych w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni okazał się w naszym przypadku bardzo dużym sukcesem.

Przy ogromnym zróżnicowaniu zagadnień, które są związane z poszczególnymi chorobami rzadkimi — a przypomnę, że jest ich już 8-10 tys. — trudno oczekiwać, iż jakikolwiek specjalista zawsze będzie mógł przekazać pacjentom walidowane, wiarygodne informacje na temat choroby. Dotyczy to również przestrzeni dostępnych chociażby w Internecie, które nie zawsze zawierają sprawdzone dane, a czasem z wiedzą medyczną nie mają nic wspólnego.

Platforma Informacyjna „Choroby Rzadkie” została zaplanowana w ramach Planu dla Chorób Rzadkich właśnie po to, aby edukować i informować w sposób przystępny, zrozumiały zarówno dla pacjentów, jak i osób, które zajmują się chorymi, ale nie są specjalistami w określonym obszarze tych chorób. Dotyczy to np.: lekarzy POZ, specjalistów z wielu dziedzin medycyny, fizjoterapeutów, dietetyków, pracowników socjalnych, nauczycieli.

Strona jest otwarta, nie wymaga logowania. W serwisie znajdą się opisy wielu chorób rzadkich, odpowiedzi na często zadawane pytania, np:. czy można się szczepić w ramach kalendarza szczepień ochronnych, czy można korzystać ze znieczulenia przy procedurach dentystycznych, w jakich sytuacjach należy niezwłocznie skontaktować się z profesjonalistą medycznym. Takich drobnych, codziennych problemów, z którymi zmagają się pacjenci z chorobami rzadkimi, jest bardzo dużo. Znajdzie się tam również informacja o świadczeniodawcach, którzy działają w danych obszarach medycznych. Chcemy, aby od momentu inauguracji Platforma wzbogacała się w kolejne treści, zawsze zgodne z aktualną wiedzą medyczną i przedstawione w zrozumiały, przystępny sposób.

Pracujemy również nad tym, aby Ministerstwo Zdrowia skoordynowało współpracę z innymi resortami. Jest to konieczne, aby na Platformie wkrótce znalazły się informacje o różnego rodzaju świadczeniach, które nie są związane z chorobą rzadką jako taką, ale np. dotyczą niepełnosprawności, która może występować w niektórych rzadkich jednostkach chorobowych. Wszystko po to, aby pacjenci i ich bliscy nie musieli po omacku szukać ważnych informacji.

Warto dodać, że choć choroby rzadkie mają swoją specyfikę, to w wielu sytuacjach pacjenci mogą zostać bezpiecznie i z pełnym sukcesem objęci opieką np. lekarza rodzinnego, pediatry czy lekarza z placówki specjalistycznej, która nie jest ośrodkiem eksperckim chorób rzadkich. Ważne jest ustalenie rozpoznania, określenie planu opieki, czasem również rokowania. W tym też celu budujemy potężne narzędzie edukacyjno-informacyjne, które będzie zawierało sprawdzone wiadomości podane prostym językiem.

Największym wyzwaniem w obszarze chorób rzadkich pozostaje realizacja Planu dla Chorób Rzadkich, który był tworzony od 2008 do 2021 r. Działania związane z wdrażaniem tej strategii rozpoczęły się po powołaniu Rady ds. Chorób Rzadkich w maju 2022 r. Od tego momentu trwa niezwykle intensywna praca, która już teraz przyniosła bardzo wiele zmian. Obecnie jesteśmy na półmetku wdrażania postulatów Planu, chociaż pacjenci tego jeszcze nie widzą. Badania, które prowadziliśmy niedawno wśród organizacji pacjenckich, wskazywały, że 70 proc. nie dostrzega na razie żadnych efektów działania Planu. Jest to związane z tym, że wszystkie wdrażane zmiany mają charakter systemowy, są powolne, często z efektem obliczonym na lata, a nie kilka tygodni, czy nawet miesięcy.

Pierwszym, a przy tym bardzo ważnym elementem, który stanie się widoczny dla pacjentów i ich rodzin, ale też osób zaangażowanych w opiekę na chorymi, będzie Platforma Informacyjna „Choroby Rzadkie”. Jej użytkownicy będą mogli dotrzeć do podstawowych informacji na temat poszczególnych jednostek chorobowych, ale również tego, co się dzieje w systemie. A jak wspomniałem, dzieje się bardzo dużo, zarówno od strony organizacyjnej, jak i finansowej, co jest ogromnie ważne.

Inna sprawa to kompleksowa opieka nad pacjentami z chorobami rzadkimi. Aktualny Plan dla Chorób Rzadkich obejmuje tylko część medyczną. Konieczne jest rozszerzenie go o część społeczną i edukacyjną. Zapis w Planie mówi o tym, że jeszcze w tym roku powinniśmy zacząć prace nad tym obszarami. Jest to jednak proces niezwykle skomplikowany, ponieważ wymaga współpracy Ministerstwa Zdrowia z innymi resortami, w tym m.in. rodziny i polityki społecznej oraz edukacji i nauki. Problemem może okazać się silosowość naszego systemu politycznego, ale jako przedstawiciel organizacji pacjenckich będę zabiegał o to, aby jak najszybciej doszło do porozumienia w tej kwestii.

Warto podkreślić, że wszyscy specjaliści, który tworzyli, a teraz realizują Plan dla Chorób Rzadkich robią to nieodpłatnie, poza codziennymi obowiązkami zawodowymi, w swoim czasie wolnym. Za to chciałbym im ogromnie podziękować.

Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa (ang. progressive familiar intrahepatic cholestasis, PFIC) początkowo była identyfikowana jako pojedyncza jednostka chorobowa. Dzisiaj już wiemy, że jest to grupa chorób. Dzięki rozwojowi genetyki umiemy wyodrębnić co najmniej pięć jej podtypów. Najczęściej w wyniku mutacji genetycznej dochodzi do uszkodzenia transporterów odpowiedzialnych za przenoszenie m.in. kwasów żółciowych, co prowadzi do ich kumulacji i w konsekwencji do marskości wątroby.

Objawy choroby są wyjątkowo uciążliwe dla pacjentów. Dominuje przede wszystkim uporczywy świąd skóry, który w ogromnym stopniu obniża jakość życia chorych i ich rodzin. Zazwyczaj pierwsze dolegliwości rozwijają się już u małych dzieci, często w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy życia. Zdarza się jednak, że początkowo choroba przebiega skrycie, a pierwszym objawem może być krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku, gdy dojdzie do marskości wątroby, jedynym ratunkiem jest transplantacja tego narządu. Obecnie trudno określić dokładną liczbę osób chorujących na PFIC, ale szacunkowo w Polsce diagnozuje się ją u 2-3 pacjentów rocznie.

Co do diagnozy, to jednym z najważniejszych markerów biochemicznych chorób z grupy cholestaz jest stężenie kwasów żółciowych w surowicy, natomiast podstawą ostatecznego rozpoznania są badania genetyczne. Oczywiście, im wcześniej postawiona jest diagnoza, tym lepiej dla pacjenta. To, co byłoby ważne w przypadku PFIC, to uruchomienie szybkiej ścieżki do celowanych badań genetycznych, przynajmniej w kierunku najczęstszych mutacji.

Przesiewowe badania noworodków miałyby sens z dwóch powodów. Po pierwsze: identyfikacja poszczególnych mutacji pozwoliłaby na określenie grup niższego i wyższego ryzyka marskości wątroby. Niektóre mutacje prowadzą do całkowitej dysfunkcji transporterów kwasów żółciowych, co przekłada się na bardzo wysokie ryzyko powikłań, a tym samym złe rokowanie. W tych przypadkach szczególnie ważne jest wczesne rozpoczęcie leczenia. Po drugie: badania przesiewowe pozwoliłyby postawić diagnozę przed rozwinięciem się pełnoobjawowej choroby. Sam świąd skóry, który dotyczy większości pacjentów, może zostać na początku mylnie potraktowany jako alergia, np. na białka mleka krowiego, co opóźni postawienie właściwej diagnozy, a tym samym wprowadzenie leczenia.

W Polsce mamy jedną z największych na świecie grup pacjentów z PFIC. Podstawową metodą leczenia choroby jest chirurgiczne częściowe zewnętrzne odprowadzanie żółci, które ma za zadanie przerwanie krążenia kwasów żółciowych między wątrobą a jelitami. Dzięki temu w organizmie zmniejsza się całkowita pula kwasów żółciowych, których kumulacja jest toksyczna i odpowiada za postępujące uszkodzenie wątroby. Dodam, że jest to zabieg, w którym nasz ośrodek i zespół chirurgów ma obecnie największe doświadczenie oraz jedne z najlepszych wyników na świecie.

Aktualnie alternatywnym postępowaniem może być leczenie zachowawcze z zastosowaniem leków, które mogą działać podobnie jak zabieg chirurgiczny i mają wpływ na poprawę rokowania. Mówimy wówczas o farmakologicznym przerwaniu pętli jelitowo-wątrobowej, w której krążą kwasy żółciowe. Dokładniej chodzi o zablokowanie transportera odpowiedzialnego za zwrotne wchłanianie kwasów żółciowych w jelitach do krwi. Efekt jest podobny jak w przypadku stomii wyłanianej podczas zabiegu operacyjnego, ale metoda ta jest całkowicie nieinwazyjna. Z tego względu powinna ona wejść do podstawy leczenia pacjentów z PFIC jako terapia I rzutu.

Obecnie kluczowe jest uzyskanie możliwości refundacji dla odewiksybatu, który w badaniach klinicznych okazał się wysoce skuteczny, szczególnie w spadku stężenia kwasów żółciowych w organizmie i redukcji świądu. Poza tym jest to lek bezpieczny i dobrze tolerowany przez dzieci. Odewiksybat jest lekiem zarejestrowanym, jednak z uwagi na znaczny koszt trudno mówić o realnych możliwościach jego stosowania u polskich pacjentów. Jest to obecnie najważniejsza potrzeba w tym obszarze, która pozwoli Polsce dorównać standardom obowiązującym w wielu innych krajach na świecie, gdzie lek jest dostępny i refundowany.