Leki a wrażliwość na słońce

Do najczęściej występujących polekowych zmian skórnych po ekspozycji słonecznej należą reakcje fototoksyczne, rzadziej rozwijają się odczyny fotoalergiczne lub odczyny imitujące liszaj płaski, porfirię skórną późną czy podostry skórny toczeń rumieniowaty.

Przypuszcza się, że odczyny fototoksyczne mogą być wywołane przez wszystkie substancje o działaniu światłouczulającym, stąd różnicowanie między nimi a odczynami fotoalergicznymi jest często bardzo trudne.

Odczyny fototoksyczne

Reakcje fototoksyczne mogą wystąpić praktycznie u wszystkich, pod warunkiem zadziałania substancji fototoksycznej i promieniowania UV w odpowiednio dużej dawce. Najczęściej mamy do czynienia z długotrwałymi przebarwieniami, powstałymi na skutek działania psolarenów. Może się to zdarzyć np. w wyniku działania amiodaronu, powszechnie stosowanego w kardiologii, czy 5-fluorouracylu i bleomycyny stosowanych w onkologii. Reakcje fototoksyczne mogą powodować onycholizę paznokci, m.in. po tetracyklinach czy benoksaprofenie.

Zmiany skórne przypominające zarówno klinicznie, jak i histologicznie jedną z postaci fotodermatoz - porfirię późną skórną - mogą wystąpić po zastosowaniu kwasu nalidyksowego, furosemidu, tetracyklin, naproksenu. Na odsłoniętych powierzchniach ciała powstają wówczas pęcherze i zwiększona jest urażalność skóry.

Klinicznie i histologicznie analogiczne zmiany imitujące liszaja płaskiego mogą wystąpić po tetracyklinach, hydrochlorotiazydzie, chinidynie. Jednak w liszaju płaskim typu fototoksycznego nie występują zmiany na błonach śluzowych.

Odczyny fototoksyczne są wynikiem uwalniania energii pod wpływem kwantu światła przez substancje chemiczne będące w kontakcie ze skórą, co powoduje toksyczne uszkodzenie struktur komórkowych. Nie są za nie odpowiedzialne żadne znane procesy immunologiczne. Wszystkie reakcje będące następstwem odczynu fototoksycznego ustępują po dłuższym lub krótszym czasie od zaprzestania kontaktu z substancją fotouczulającą. "Za te reakcje odpowiedzialne jest przede wszystkim promieniowanie UVA, dlatego tak ważne jest, by osoby biorące leki fotouwrażliwiające unikały ekspozycji słonecznych. Poza tym zawsze należy dokładnie czytać etykiety preparatów fotoochronnych i zwracać uwagę, czy zawierają także skuteczne filtry anty-UVA" - mówi dr Dorota Wojnowska z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie.

Dość szybko widoczne są objawy reakcji fototoksycznej, zwykle podobne do oparzenia słonecznego, jak zaczerwienienie, pieczenie skóry. Dolegliwości te, podobnie jak rumień posłoneczny, mijają po kilku dniach.

Ustalenie wyłącznie fototoksycznego mechanizmu zmian polekowych pozwala na bezpieczniejsze stosowanie danego preparatu przez podawanie go w mniejszych stężeniach i zalecanie unikania ekspozycji na światło podczas terapii. 

Odczyny fotoalergiczne 

Objawy nadwrażliwości na promienie UV występują u niewielu osób i nie są bezpośrednio związane z dawką leku i światła, jak w odczynach fototoksycznych. Pod wpływem preparatów o działaniu fotoalergicznym może dojść do reakcji fotoalergicznej lub fotoalergicznego wyprysku kontaktowego (gdy substancja fotouczulająca zostanie nałożona na skórę). Istnieje możliwość wystąpienia zmian skórnych w wyniku ogólnego działania niektórych leków, np. tiazydów, sulfonamidów czy pochodnych fenotiazyny.

W odczynach fotoalergicznych światło odgrywa rolę w pierwszym etapie procesu chorobowego, przekształcając substancję fotoalergizującą w gotowy do połączenia się z białkami hapten, lub podczas całego procesu łączenia się pobudzonej substancji światłouczulającej z nośnikiem białkowym. Po upływie 24-48 godzin od ekspozycji na promienie UV pojawiają się wykwity grudkowe z towarzyszącym świądem. Występują głównie na odsłoniętych częściach ciała, czasami również w miejscach odległych, nie poddanych ekspozycji na działanie światła.

W następstwie odczynów o charakterze immunologicznym - fotoalergicznego wyprysku kontaktowego - może dojść do utrwalenia się nadwrażliwości na światło, pomimo zaprzestania kontaktu z substancją uczulającą, tj. do wystąpienia stanu tzw. przetrwałej nadwrażliwości na światło. Rozwija się wówczas bardzo oporna na leczenie nadwrażliwość na szeroki zakres promieniowania (UVB, UVA, a nawet na światło widzialne). Oprócz zaznaczonej lichenizacji skóry, może wystąpić erytrodermia - uogólnione zapalenie skóry. Przetrwałą nadwrażliwość na światło zaobserwowano w następstwie fotouczulenia na sulfonamidy, pochodne fenotiazyny, salicylanilidy, piżmo ambratowe, 6-metylokumarynę, a także kwas nilidyksowy, piroksykam i chinidynę.

"Należy pamiętać, że wiele leków może zwiększać wrażliwość na światło słoneczne i prowokować zmiany skórne. W przypadku reakcji fototoksycznej wskazane jest zaprzestanie stosowania preparatu i fotoprotekcja" - mówi specjalista dermatolog. Objawowo, tak jak w każdym ostrym odczynie posłonecznym, stosuje się np. chłodne okłady z 2-proc. wodnego roztworu kwasu bornego, soli fizjologicznej, preparaty miejscowe z dodatkiem niesteroidowych leków przeciwzapalnych i kortykosteroidów, a ogólnie - środki przeciwhistaminowe, preparaty wapnia i witaminę C.

Oprócz reakcji posłonecznych wywołanych współdziałaniem UV i egzogennych substancji stosowanych ogólnie lub aplikowanych miejscowo na skórę, należy wspomnieć o grupie chorób określanych jako typowe fotodermatozy.

TABELA: Substancje powodujące nadwrażliwość na światło

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Źródło: Dermatologia, Medipress 1996

Fotodermatozy 

"Dla fotodermatoz znamienny jest fakt, że skóra reaguje na dawki promieniowania, które u osób zdrowych nie wywołują reakcji patologicznych" - mówi dr D. Wojnowska. Do fotodermatoz należą choroby o podłożu genetycznym, np. skóra pergaminowata i barwnikowa (xeroderma pigmentosum), zespół Blooma, albinizm czy piebaldyzm oraz tzw. fotodermatozy idiopatyczne. Ostatnie z wymienionych to np. wielopostaciowe osutki świetlne, pokrzywka świetlna, opryszczki ospówkowate, świerzbiączka letnia i przewlekłe świetlne zapalenie skóry. Patogeneza wielu z nich nie została dotychczas dokładnie poznana. Czynnikami prowokującymi są UVA, UVB lub oba zakresy promieniowania. Choroby te częściej występują u kobiet, zwłaszcza młodych lub u dzieci. Z kolei przewlekłe słoneczne zapalenie skóry oraz actinic reticuloid to ciężkie, przewlekłe fotodermatozy, rozwijające się głównie u starszych mężczyzn, często trudno poddające się leczeniu oraz niezmiernie komplikujące codzienne życie pacjentów.

"Nie można zapomnieć o roli promieniowania UV w fotoagrawacji, czyli zaostrzaniu się różnych dermatoz. Zdecydowanie niekorzystną rolę UV w nasilaniu lub prowokacji zmian skórnych obserwuje się w toczniu rumieniowatym, pęcherzycy, zapaleniu skórno-mięśniowym, chorobie Dariera, trądziku różowatym i zwykłym, opryszczce czy łojotokowym zapaleniu skóry" - mówi dermatolog.

Fotoprotekcja 

Stale wzrasta liczba osób, u których słońce spowodowało niekorzystne i często nieodwracalne zmiany na skórze. Oparzenia słoneczne i przyspieszone starzenie się skóry to efekty nadmiernego i nierozsądnego korzystania z kąpieli słonecznych. Wykazano (Arch. Derm. 2001), że długość rekreacyjnego przebywania na słońcu przed 20. rokiem życia ma także znamienny wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia raka podstawnokomórkowego skóry w wieku dorosłym.

Szczególne ryzyko niekorzystnego działania UVA zwiększa się również z powodu coraz częściej i chętniej wykorzystywanych sztucznych źródeł energii świetlnej, które stosuje się zarówno w celach leczniczych (fototerapia, fotochemioterapia), jak i kosmetycznych (solaria). Na rynku jest coraz więcej skutecznych preparatów chroniących przed działaniem UV, w tym też przed UVA. Fotoprotekcję zapewniają nie tylko filtry chemiczne, ale także filtry fizyczne (dwutlenek tytanu, tlenek cynku i kaolin), które mają zdolność odbijania i rozpraszania promieni UV.

W lecznictwie dermatologicznym wykorzystuje się również określony zakres promieniowania UVA lub UVB, niekiedy łącząc naświetlania UV z substancją fotouwrażliwiającą, aby spotęgować efekt terapeutyczny, a zminimalizować dawki promieni ultrafioletowych. "Trzeba podkreślić, że reakcja zdrowej skóry na promienie słoneczne zależy przede wszystkim od fototypu, tj. genetycznie uwarunkowanej ilości i jakości melaniny w naskórku. Stąd minimalna dawka rumieniowa (MED) jest indywidualna i zależna od fototypu - wyjaśnia dr D. Wojnowska. - Im niższy, tj. jaśniejszy fototyp, tym wrażliwość skóry na ultrafiolet jest większa. Jednak nawet opalona skóra nie jest wystarczająco zabezpieczona przed dalszą penetracją promieni UV, ponieważ opalenizna zapewnia ochronę porównywalną z faktorem 2-4 SPF (Sun Protection Factor)".